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Síndrome fetal de la warfarina (anticoagulantes y embarazo)

Última actualización 31 de mayo 2016

INTRODUCCIÓN

Importancia la administración de medicamentos a la madre durante el embarazo: El embarazo representa un problema terapéutico único porque hay dos pacientes, la madre y el bebé en desarrollo. Casi todos los medicamentos administrados durante el embarazo son para la madre y el bebé en desarrollo es receptor por casualidad.

Por lo tanto, es importante equilibrar el riesgo para el feto de los efectos de los medicamentos que se dan a la madre para el tratamiento de alguna enfermedad, con los riesgos para ambos por la falta de tratamiento.

Aunque la mayoría de los médicos coinciden en que el beneficio de la madre es la primera consideración, existe el deseo obvio de prevenir todo impacto que haga daño importante sobre el feto. Cuando sucede esto, se dice que el medicamento es “teratógeno”.

Por lo tanto, con frecuencia el tratamiento de medicamentos administrado durante el estado de embarazo será diferente del utilizado en el estado de no embarazo. Este principio se aplica tanto a la elección de los medicamentos como a las dosis de éstos.

¿QUÉ SE CONSIDERA UN MEDICAMENTO TERATÓGENO?

En sentido estricto un medicamento teratógeno sería todo agente que puede interferir el periodo de organogénesis (periodo del embarazo en el que se están formando los órganos del bebé) y dar lugar a defectos congénitos. Las alteraciones pueden ser menores, no tener consecuencias, pueden ser corregibles o amenazar la vida.

Los efectos teratógenos suelen depender de la dosis y del momento del embarazo en el que se administran los medicamentos. Los riesgos también pueden variar de una persona a otra como resultado de variación genética en el metabolismo de los medicamentos o de otros factores.

Como ya lo mencionames, el período de mayor riesgo es el primer trimestre –de la semana 4 a la 12- ya que durante esta fase, tiene lugar la formación de la mayoría de los órganos. Antes, es decir durante las cuatro primeras semanas, rige la ley del “todo o nada”: o bien el embrión sobrevive sin anomalías o bien muere.

Los fabricantes de una droga nunca prueban el producto en la mujer embarazada para determinar los efectos en el feto.

Existen pocas drogas en las que está establecido el riesgo de su uso durante el embarazo por lo que existe escasa información que ayuda a decidir en la batalla de riesgo-beneficio.

¿QUÉ ES LA WARFARINA ?

La Warfarina es un anticoagulante que pertenece al grupo de los llamados cumarínicos que actúan inhibiendo la síntesis de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (esta vitamina es necesaria para la coagulación). La Warfarina ayuda a evitar la formación de coágulos dentro de las arterias o venas y en el corazón, no tiene ningún efecto sobre el trombo ya formado pero impide que aumente su tamaño.

¿QUÉ ES UN COÁGULO SANGUÍNEO?

Normalmente la sangre fluye libremente por las venas y arterias. Los coágulos de sangre son masas de sangre semi-sólida que pueden provocar problemas porque no permiten que la sangre fluya libremente.

  • Un coágulo sanguíneo que se forma dentro de una de las venas o las arterias se denomina trombo y también se puede formar en el corazón.
  • Un trombo que se desprende y viaja desde un lugar en el cuerpo a otro se llamaémbolo.
  • Un trombo o émbolo puede bloquear parcial o totalmente el flujo de sangre en un vaso sanguíneo.
  • Una obstrucción en una arteria puede impedir que el oxígeno llegue a los tejidos en esa área, lo cual se denomina isquemia. Si la isquemia no se trata oportunamente, puede provocar daños en los tejidos o la muerte.
  • Una obstrucción en una vena generalmente provocará acumulación de líquido e hinchazón.

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En algunas ocasiones, es posible que un médico no quiera que la sangre de un paciente se coagule tan fácilmente y recetará un anticoagulante.

¿CUÁNDO SE USAN LOS ANTICOAGULANTES EN CASO DE EMBARAZO?

Es necesario considerar que la indicación de anticoagulantes se realiza siempre frente a enfermedades que de no realizarse la anticoagulación, el riesgo tanto de complicaciones maternas como de muerte fetal sería mucho más alto.

En estos casos, el uso de anticoagulantes y trombolíticos es de importante consideración para el médico ya que se sabe que, en las mujeres embarazadas, hay una tendencia natural hacia la formación del coágulo.

Es un mecanismo propio del organismo como forma de protegerse y prepararse para detener las hemorragias que va a sufrir el cuerpo durante el nacimiento.

Pero si no hay un freno a esta situación natural, los coágulos pueden obstruir los vasos sanguíneos y  dificultar la adecuada oxigenación y nutrición del bebé, lo que puede ponerlo en riesgo; este riesgo se duplica en la etapa del post embarazo persistiendo hasta la semana 12 después del parto.

Esta posibilidad se incrementa cuando ya existe alguna enfermedad en la embarazada que coadyuve a la formación de coágulos.

Es por esto que el médico considera que el tratamiento con anticoagulantes está indicado, durante el embarazo cuando:

  • existe una historia de formación de coágulos en las venas,
  • para el tratamiento de mujeres con problemas de las válvulas del corazón y
  • para mujeres que tienen deficiencia de antitrombina (una molécula encargada de inhibir la formación de coágulos) o
  • cualquier otra trombofilia (propensión a desarrollar trombos debido a anormalidades en el sistema de la coagulación).

¿CUÁLES SON LOS MEDICAMENTOS ANTICOAGULANTES?

 

Se consideran:

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¿CUÁL ANTICOAGULANTE ES EL ADECUADO DURANTE EL EMBARAZO?

Por acontecimientos anteriores, los investigadores han detectado que la Warfarina está contraindicada en mujeres embarazadas o en situación de quedar embarazadas dado que se sabe que el fármaco atraviesa la barrera natural de la placenta y puede causar un conjunto de anormalidades físicas, neurológicas y mentales en el feto y en el recién nacido:

  • hemorragias fatales en el feto y en el recién nacido y
  • defectos del sistema nervioso central y defectos del esqueleto.

También se han comunicado abortos espontáneos y una mayor incidencia de mortalidad infantil.

Los efectos teratogénicos de la Warfarina se presentan principalmente cuando se prescribe en los primeros tres meses de embarazo. Al conjunto de ellos se le ha llamado: Síndrome fetal de la Warfarina.

Es por esto que se ha visto que el medicamento de elección, durante el embarazo, es la Heparina de bajo peso molecular (HBPM) que no puede atravesar la placenta.  Durante su administración, es necesario vigilar cercanamente a la embarazada.

¿QUÉ LE PASA AL BEBÉ?

El síndrome fetal de la Warfarina puede aparecer hasta en un 25% de los fetos expuestos a la Warfarina durante el primer trimestre.

Las anomalías incluyen:,

  1. Nariz pequeña con desarrollo anormal del cartílago nasal en el 100% de los casos. Orificios de la nariz pequeños y dificultad respiratoria.
  2. Anormalidades en los huesos, primordialmente en las epífisis (puntas de los huesos), particularmente en las vértebras cervicales del cuello, lumbares de la espalda baja y en el fémur; en el 90% de los casos. Manos cortas, puntas de los dedos cortas.
  3. Anormalidades en los ojos en 45% de los casos: cataratas, ojos pequeños, ceguera y atrofia del nervio óptico
  4. Anormalidades del cerebro y retraso mental en el 36% de los casos, todos los niños con retraso tuvieron problemas adicionales: 3 son ciegos, uno con hidrocefalia y meningocele y la cuarta parte con sordera.
  5. Otros: orejas no bien desarrolladas, persistencia de conducto arterioso en el corazón, lengua larga, clítoris grande, presencia de una sola arteria umbilical.

Bajo peso al nacer, convulsiones, tono muscular bajo, dificultad para desarrollarse.

 

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La exposición durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia óptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. También pueden existir hemorragias maternas y fetales.

Una proporción importante de los embarazos, de aquellas mujeres que toman anticoagulantes, terminan en abortos o los niños nacen muertos.

TRATAMIENTO

La mayoría de los niños con estos problemas nacen muertos, y los otros tienen serios problemas, principalmente estéticos, por las deformidades de los huesos, el tratamiento, cuando se puede realizar, es quirúrgico o por medio de aparatos ortopédicos.

El uso de Warfarina durante la lactancia es seguro. La Academia Americana de Pediatría no encontró ningún efecto sobre el lactante.

¿EN QUÉ MOMENTO DEL EMBARAZO SE DEBE CAMBIAR EL ANTICOAGULANTE?

La Warfarina por ser teratogénica, se debe evitar durante el embarazo, aunque el periodo de alto riesgo está entre las semanas 6 y 12.

Por lo tanto, el cambio de Warfarina a heparina debe ser antes de la sexta semana de gestación, en aquellas mujeres bajo tratamiento con Warfarina por antecedente de eventos trombóticos previos; ocasionalmente se requiere de su uso durante el embarazo en mujeres con eventos trombóticos arteriales no controlados con heparina y ASA.

Sin embargo, se recomienda utilizarla después de la semana 12 de gestación.

PREVENCIÓN

PREVENCIÓN PRIMARIA: Aquellas mujeres que tengan problemas del corazón o embolias y deseen o estén embarazadas deben asistir con su médico especialista tratante.

Deben de tener un control prenatal adecuado para descartar cualquier problema con la madre o con el bebé: realizar un ultrasonido en cada trimestre del embarazo, tener exámenes de laboratorio, consultas periódicas, etc.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: Las pacientes deben ser informadas por su médico de los riesgos de los tratamientos a emplear

PROBABILIDAD DE QUE SE REPITA

El riesgo de recurrencia en aquellas madres que toman anticoagulantes orales o derivados de la cumarina es de 80 a 90%.

REFERENCIAS