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Cáncer de tiroides en el embarazo

Última actualización 13 de Marzo 2015

¿Qué es el cáncer?

El cuerpo está compuesto por millones de millones de células vivas. Las células normales del cuerpo crecen, se dividen formando nuevas células y mueren de manera ordenada. Durante los primeros años de vida de una persona, las células normales se dividen más rápidamente para facilitar el crecimiento. Una vez que se llega a la edad adulta, la mayoría de las células sólo se dividen para remplazar las células desgastadas o las que están muriendo y para reparar lesiones.

El cáncer se origina cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer de manera descontrolada. Existen muchos tipos de cáncer, pero todos comienzan debido al crecimiento sin control de células anormales.

En la mayoría de los casos, las células cancerosas forman un tumor. Las células cancerosas a menudo se trasladan a otras partes del organismo donde comienzan a crecer y a formar nuevos tumores que remplazan al tejido normal. A este proceso se le conoce como metástasis. Ocurre cuando las células cancerosas entran al torrente sanguíneo o a los vasos linfáticos de nuestro organismo.

Los diferentes tipos de cáncer se pueden comportar de manera muy distinta. Por esta razón, las personas con cáncer necesitan un tratamiento que sea específico para el tipo particular de cáncer que les afecta.

¿Qué es el cáncer de tiroides?

Es el crecimiento y proliferación anormal de las células del tiroides que forman un tumor o nódulo dentro de la glándula. Es el más común de los cánceres llamados “endócrinos”. Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (99%), o sea, no cancerosos, una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen cáncer de tiroides. Es por esta posibilidad que la evaluación de un nódulo tiroideo está dirigida a descubrir un potencial cáncer de tiroides.

El cáncer de tiroides es uno de los pocos cánceres que ha incrementado su tasa de incidencia y puede presentarse en cualquier grupo de edad, desde la infancia hasta la edad mayor. El número es mayor en mujeres que en hombres.

Aunque el embarazo NO es la causa del cáncer de Tiroides, se ha visto que las mujeres tienen tres veces más tendencia que los hombres a padecer este tipo de cáncer y esto se incrementa con la edad.

Para poder entender el cáncer de tiroides, resulta útil conocer sobre la estructura normal y el funcionamiento de esta glándula.

¿Qué es el tiroides?

 La glándula tiroides es una glándula endócrina localizada debajo del cartílago tiroideo (la manzana de Adán), en la parte delantera del cuello. En la mayoría de las personas no se puede ver o palpar. Esta glándula, en forma de mariposa, tiene dos lóbulos, el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo, que están unidos por un istmo angosto.

Tiroides

La glándula Tiroides está encargada de “fabricar” dos hormonas principales llamadas T3 y T4, las cuales ayudan a regular el metabolismo de una persona.

Estas hormonas son también necesarias para el desarrollo normal de órganos como el corazón y el cerebro en los niños y para el funcionamiento normal de la reproducción humana.

La glándula tiroidea tiene dos tipos principales de células:

  • Las células foliculares usan yodo de la sangre para producir la hormona tiroidea, la cual ayuda a regular el metabolismo de una persona. Demasiada hormona tiroidea (una afección llamada hipertiroidismo) puede causar que una persona tenga palpitaciones aceleradas o irregulares, dificultad para dormir, intranquilidad, hambre, pérdida de peso y una sensación de calor. Por otra parte, muy poca hormona (hipotiroidismo) causa que una persona sea más lenta, se sienta cansada y gane peso.
    • La cantidad de hormona tiroidea segregada por la tiroides es regulada por la glándula pituitaria, en la base del cerebro, la cual produce una sustancia llamada hormona estimulante de tiroides (TSH, por sus siglas en inglés).
  • Las células C (también llamadas células parafoliculares) producen calcitonina, una hormona que ayuda a controlar cómo el cuerpo usa el calcio.

Otras células menos comunes en la glándula tiroidea incluyen las células del sistema inmunitario (linfocitos) y las células de apoyo (estromales).

Cada tipo de célula genera diferentes tipos de cáncer. Las diferencias son importantes porque afectan cuán grave es el cáncer y el tipo de tratamiento que se necesita.

En la glándula tiroides se pueden originar muchos tipos de crecimientos y tumores. La mayoría de estos son benignos (no cancerosos), pero otros son malignos (cancerosos), es decir, se pueden propagar a los tejidos cercanos y a otras partes del cuerpo.

El embarazo tiene un impacto profundo en la glándula Tiroides la cual aumenta casi un 10% en tamaño y casi un 50% en la producción de sus hormonas (T3 y T4) las cuales permanecen elevadas hasta el parto. Existe también una fuerte evidencia de que el nivel en sangre de la hormona estimulante del tiroides, la TSH, disminuye durante el embarazo.

En el embarazo, además, hay que tener en cuenta dos factores, el tiroides de la madre y el tiroides del niño. Cada cual tiene su propia personalidad y requiere sus propias atenciones.

Tiroides del bebé: Durante el embarazo el embrión primero y el feto después están muy protegidos. Tienen dos posibilidades de utilizar las hormonas tiroideas: las que él mismo fabrica y las de su madre que pasan la placenta.

Tiroides de la Madre: modificaciones inducidas por el embarazo: El embarazo es un impacto importante para tu tiroides que modifican, naturalmente, los niveles de hormonas tiroideas en tu sangre. El tiroides de la madre durante el embarazo lleva una carga adicional de trabajo.

En el embarazo el tiroides de la madre puede crecer un poco. Esto ocurre entre un 10 – 15 % de los casos. Posteriormente regresa a su tamaño normal.

Nódulos y agrandamientos tiroideos benignos

Los cambios en el tamaño y la forma de la tiroides a menudo se pueden palpar o incluso pueden ser descubiertos por ti misma o por tu médico.

El término médico para una glándula tiroides anormalmente agrandada es bocio. Algunos bocios son difusos, es decir que toda la glándula está agrandada. Otros bocios son nodulares, lo que significa que la glándula está agrandada y tiene uno o más nódulos (protuberancias).

Existen muchas razones por las que la glándula tiroides pudiera estar más grande de lo usual y, en la mayoría de los casos, esto no es cáncer. Los bocios difusos y nodulares usualmente son causados por un desequilibrio en ciertas hormonas. Por ejemplo, cuando no se obtiene suficiente yodo en la dieta pueden ocurrir cambios en los niveles hormonales y causar un bocio.

A las masas o protuberancias en la glándula tiroides se les llama nódulos tiroideos. La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, pero alrededor de uno de 20 es canceroso (lea la próxima sección). Algunas veces estos nódulos producen demasiada hormona tiroidea, lo que causa hipertiroidismo.

La mayoría de los nódulos son quistes llenos de líquido o de hormona tiroidea almacenada llamada coloide.

Los nódulos sólidos tienen poco líquido o coloide. Estos nódulos tienen más probabilidad de ser cancerosos que los nódulos llenos de líquido. Aun así, la mayoría de nódulos sólidos no son cáncer. Algunos tipos de nódulos sólidos, como los adenomas y los nódulos hiperplásicos, tienen demasiadas células, pero estas células no son cancerosas.

Tipos de cáncer de Tiroides

 Existen cuatro tipos:

  1. El más común es el cáncer papilar tiroideo. Es una de las formas más curables y tiene el 97% de éxito. Los carcinomas papilares suelen crecer muy lentamente, y por lo general se original en un solo lóbulo de la glándula tiroides.
  2. El cáncer folicular tiroideo también es muy común y también tiene un porcentaje de éxito en la curación bastante elevado. Éste es más común en los países donde las personas no reciben suficiente yodo en la alimentación. Por lo general, estos cánceres no se propagan a los ganglios linfáticos, aunque se pueden propagar a otras partes del cuerpo, tal como los pulmones o los huesos.
    • Probablemente, el pronóstico para el carcinoma folicular no es tan favorable como el del carcinoma papilar, aunque sigue siendo muy favorable en la mayoría de los casos.
  3. Los otros dos tipos son bastante raros e incluyen al cáncer medular tiroideo y al cáncer anaplástico tiroideo. Este cáncer a menudo se propaga rápidamente hacia el cuello y otras partes del cuerpo, y es muy difícil de tratar.
    • Estos dos tipos de cáncer tiroideo son más difíciles de curar.

Síntomas

La mayoría de los nódulos tiroideos no causan ningún síntoma. El médico generalmente los descubre durante el examen físico de rutina o es probable que tú misma notes un bulto en la parte anterior del cuello cuando te mires en el espejo o alguien de tu familia lo note. Cualquier nódulo o “bolita” en el cuello que no desaparece en dos semanas, debe ser evaluado por el médico.

Los síntomas varían dependiendo del tipo de cáncer tiroideo, pero pueden abarcar

  • Tos
  • Dificultad para deglutir
  • Agrandamiento de la glándula tiroides
  • Ronquera o cambios en la voz
  • Hinchazón en el cuello
  • Tumor (nódulo) tiroideo

Algunas personas con nódulos tiroideos se pueden quejar de dolor en el cuello, la mandíbula o el oído. Si el nódulo es suficientemente grande, puede causar dificultad para tragar, “un cosquilleo en la garganta”, o dificultad respiratoria si ejerce presión en el tubo respiratorio. Raras veces, se puede producir ronquera si el nódulo irrita el nervio que va a la laringe.

Dado que el cáncer de tiroides tiene un patrón de crecimiento muy lento, cuando existen estos síntomas es importante que se lo reportes al médico quien seguramente te hará los estudios necesarios para establecer el diagnóstico.

Causa

No se sabe cuál es la causa de los nódulos tiroideos no cancerosos. A veces, la falta de yodo en la dieta puede hacer que la glándula tiroides produzca nódulos. Algunos nódulos autónomos tienen un defecto genético que los hace crecer.

No hay evidencia científica de que el embarazo empeore el pronóstico del cáncer de tiroides que se diagnostica durante el embarazo o de que los embarazos subsecuentes van a incrementar el riesgo de que el cáncer recurra. Tampoco hay evidencia de que el cáncer de tiroides complique el embarazo.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo asociados al cáncer de tiroides incluyen una historia familiar con algún pariente cercano con este tipo de cáncer, el género (las mujeres tienen una mayor incidencia de cáncer de tiroides), la edad (la mayoría de los casos ocurren en personas mayores de 40 años aunque este padecimiento puede afectar a cualquier grupo de edad, desde la infancia hasta la edad madura) y previa exposición de la glándula tiroidea a la radiación.

La exposición puede ocurrir a raíz de:

  • Radioterapia en el cuello (especialmente en la niñez)
  • Exposición a la radiación por desastres en plantas nucleares

Otros factores de riesgo son antecedentes familiares de cáncer tiroideo y de bocio crónico.

Clasificación por estadios del cáncer de Tiroides

La clasificación por etapas (estadios) o estadificación es el proceso de determinar si el cáncer se ha propagado y, de ser así, hasta dónde. La etapa de un cáncer es uno de los factores más importante para seleccionar las opciones de tratamiento y para predecir su probabilidad de cura.

La clasificación por etapas se basa en los resultados del examen físico, la biopsia y los estudios por imágenes (ecografía, gammagrafía con yodo radioactivo, CT, MRI, radiografía del tórax, y/o PET).

El sistema más comúnmente usado para describir las etapas del cáncer de tiroides es el sistema TNM delAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC)

El sistema TNM se basa en tres piezas clave de información:

  • La letra T indica el tamaño del tumor primario y si éste ha crecido hacia el interior de las áreas cercanas.
  • La N describe la extensión de la propagación a los ganglios o nódulos linfáticos adyacentes (regionales). Los ganglios linfáticos son grupos de células del sistema inmunológico, tienen la forma de un frijol, y es el lugar donde a menudo se propagan primero los cánceres.
    • Las células de los cánceres de tiroides pueden pasar a los ganglios linfáticos en las áreas del cuello y tórax.
  • La M indica si el cáncer se ha propagado (ha producido metástasis) a otros órganos del cuerpo. (El cáncer de tiroides se propaga con más frecuencia a los pulmones, el hígado y los huesos).

 Los números o las letras que aparecen después de la T, N y M proveen más detalles acerca de cada uno de estos factores. Los números del 0 a 4 indican la gravedad en forma creciente. La letra X corresponde a una categoría que no puede ser evaluada porque la información no está disponible

Diagnóstico

El cáncer de tiroides no está asociado a ningún síntoma en las primeras etapas, pero conforme avanza la enfermedad, se pueden presentar síntomas como ronquera, tos, dificultad para tragar, inflamación del cuello y la formación de bolitas o nódulos que son descubiertas por la misma persona al tocarse esa zona del cuello.

Los nódulos generalmente se descubren durante el examen del cuello que hace el médico por otra razón, como por ejemplo durante el examen físico de rutina o cuando estás enferma con un catarro o gripe. La conversación entre el ginecólogo y la embarazada, la observación y la exploración clínica, permiten el diagnóstico de las alteraciones tiroideas, tanto funcionales como morfológicas.

Tu médico palpará el cuello en la zona donde se encuentra esta glándula para ver si toda la glándula está aumentada de tamaño, si existe un solo nódulo, o si tienes muchos bultos o nódulos en esta glándula.

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Una vez que se descubre el nódulo, tu médico tratará de determinar si es el único problema que tienes en el tiroides o si ha sido afectada toda la glándula. Los exámenes de laboratorio iniciales pueden incluir pruebas de sangre para medir los niveles de hormona tiroidea (tiroxina o T4) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la sangre para saber si tu glándula tiroides está funcionando normalmente. La mayoría de las personas afectadas con nódulos tiroideos suelen tener pruebas de función tiroidea normales.

Rara vez es posible determinar, solo con el examen físico y los exámenes de sangre, si un nódulo es canceroso y por eso la evaluación de un nódulo de tiroides con frecuencia requiere de pruebas especializadas como una punción de tiroides con aguja fina, y otros estudios especializados de imagen.

  • Punción de la tiroides con aguja fina: Una punción con aguja fina de un nódulo tiroideo puede sonar atemorizante, pero la aguja que se utiliza es muy pequeña y se puede utilizar anestesia local. Este procedimiento sencillo se puede realizar en el consultorio del doctor. Con la aguja fina el médico extrae células del nódulo que serán luego examinadas en el microscopio. El resultado puede ser reportado como benigno, sospechoso, maligno, o inadecuado. Cualquier embarazada que tenga un nódulo de más de 1 cm. deberá ser evaluada con este procedimiento.
    • Esta es la herramienta más importante para el diagnóstico de un nódulo tiroideo que se ha descubierto durante el embarazo y se les hace a todas las gestantes que están antes de la semana 20 del embarazo. Es segura, no muy costosa y ayuda a distinguir a la embarazada que se puede mantener en observación de la que necesita cirugía inmediata.
  • Centellograma tiroideo: El centellograma tiroideo utiliza una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva, generalmente yodo radiactivo, para obtener una imagen de la glándula tiroides. No se debe utilizar este método durante el embarazo.
  • Ultrasonido o Ecografía de la tiroides: Esta prueba de alta sensibilidad puede determinar si un nódulo es sólido o quístico (de contenido líquido), y puede determinar el tamaño exacto del nódulo. Ciertas características ecográficas de los nódulos son más frecuentes en los nódulos cancerosos que en los no cancerosos.
    • Este estudio puede ayudar al médico para llevar a cabo la biopsia con aguja fina, especialmente si el nódulo es pequeño o difícil de palpar.
  • Tiroglobulina: La tiroglobulina es una proteína producida por la glándula tiroides. La medida del nivel de esta proteína en la sangre no se puede utilizar para diagnosticar cáncer de tiroides, aunque puede ser útil después del tratamiento. Una manera común de tratar el cáncer de tiroides es mediante la extirpación quirúrgica de la mayor parte de la tiroides y luego usar yodo radioactivo para destruir cualquier célula de tiroides remanente. Estos tratamientos deben causar un nivel muy bajo de tiroglobulina en la sangre dentro de varias semanas.
    • Si el nivel no es bajo, esto podría significar que aún existen células del cáncer de tiroides en el cuerpo. Un nuevo aumento en el nivel después de haber estado bajo, es un signo de que el cáncer podría estar regresando.

Tratamiento

El tratamiento que se dará a un nódulo tiroideo descubierto en una mujer embarazada, es similar al que se da a las no embarazadas excepto por el hecho de que las radiaciones con yodo radioactivo están contraindicadas.

El equipo médico, que incluye a un grupo de médicos especialistas: ginecólogo, oncólogo, endocrinólogo, anestesiólogo, etc., elaborará un plan específico para tu caso tomando en cuenta una serie de factores incluyendo el tipo de cáncer, el tamaño y la localización del tumor, el estadio del cáncer, los efectos colaterales del tratamiento, la etapa del embarazo, tu edad, tu salud y voluntad.

Las decisiones que tome el equipo médico estarán hechas para dar a la madre la mayor posibilidad para recuperarse del cáncer y al mismo tiempo minimizar los riesgos para el bebé evitando aquellas intervenciones que puedan afectarlos.

Cirugía: Todos los nódulos tiroideos que se descubre que contienen cáncer o los que se sospecha que puedan ser cancerosos, deben ser eliminados quirúrgicamente por un cirujano con experiencia, siempre trabajando en equipo con tu ginecólogo y el anestesiólogo para vigilar el bienestar de tu bebé.

Cuando los nódulos se descubren durante el primer trimestre, es probable que tu médico elija realizar la cirugía hasta el segundo trimestre. El cáncer de tiroides avanza, por lo general, muy lentamente y eso le da la oportunidad de esperar -a veces- hasta el momento del parto.

Esto es principalmente porque, como complemento de la terapia, después de la cirugía se administrarán dosis de yodo radioactivo –el cual puede dañar al feto- para asegurarse de que se acaba con todas las células cancerosas que puedan haber quedado.

 Si el cáncer es agresivo y se disemina rápidamente, la cirugía tendrá que llevarse a cabo en cualquier etapa del embarazo.

 Medicamentos: Una mujer embarazada que a quien se le diagnostica cáncer de tiroides y que está esperando el parto para que le hagan la cirugía, puede recibir tratamiento con hormona tiroidea. El objetivo es hacer que la glándula no trabaje y esto ayude a que el nódulo se disminuya de tamaño (se llama tratamiento supresivo). O bien puede mantenerse una vigilancia cuidadosa hasta que se pueda hacer la cirugía.

 Aunque estés en tratamiento supresivo con hormona tiroidea o no, puede ser necesario repetir la biopsia si el nódulo crece. También, aún cuando la biopsia sea benigna, si el nódulo crece, es probable que tu médico te recomiende la cirugía.

 Aunque no se ha demostrado que la hormona tiroidea dañe el desarrollo del bebé, la mayoría de los médicos prefieren esperar hasta después del embarazo para empezar a administrarlo.

 Tratamiento con yodo radioactivo: Si el tratamiento con yodo radioactivo es indispensable o conveniente y dado que no se puede administrar durante el embarazo, probablemente después del parto, tu médico iniciará este tratamiento.

Los embarazos subsecuentes después de la administración de yodo radioactivo parecen ser seguros. No se han reportado casos de muerte en útero, malformaciones, muertes tempranas o malignidades en los hijos. Se recomienda de uno a dos años de espera para volver a embarazarse después del tratamiento con yodo radioactivo para asegurarse de que la función del tiroides es estable y que el cáncer está en remisión.

Lactancia: El yodo radioactivo no debe darse a mujeres que están amamantando.

Cómo afrontar el embarazo y el cáncer

Es difícil sobrellevar el diagnóstico de cáncer durante el embarazo. Por este motivo, los expertos recomiendan compartir los sentimientos con alguna persona de confianza, como un familiar, amigo o consejero. Muchos centros contra el cáncer tienen especialistas que pueden ayudar.

Antes de decidir, tú y los médicos deben determinar el mejor tratamiento y los posibles riesgos para el feto. La decisión de someterse a una prueba o tratamiento depende finalmente de tu decisión. No obstante, antes de tomarla debes estar perfectamente informada de las opciones, beneficios y riesgos.

Dependiendo del estado del cáncer y del trimestre de embarazo, es posible que el médico decida esperar al nacimiento o inducir el parto antes de fecha, antes de comenzar con el tratamiento.

Prevención

No se conoce ninguna forma de prevención. Conocer el factor de riesgo (como la radioterapia previa en el cuello) puede permitir el diagnóstico y el tratamiento más temprano.

Algunas veces, a las personas con fuertes antecedentes familiares y mutaciones genéticas relacionadas con el cáncer tiroideo les extirparán la glándula tiroides para propósitos preventivos.

Pronóstico

La calidad de vida de los individuos afectados con cáncer de tiroides está basada en la severidad del cáncer y la respuesta de las células cancerígenas y el organismo al tratamiento.

Mientras que el pronóstico para la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides es muy bueno, la tasa de recurrencia puede llegar al 30% presentándose el cáncer décadas después del diagnóstico inicial.

Es por esto que es importante que, durante toda tu vida, te hagas una revisión anual para detectar si el cáncer resurge. Esta revisión puede incluir una revisión de la historia médica junto con algunos exámenes de sangre apropiados para el tipo de cáncer y tratamiento, un examen físico y algunos estudios de imagen como ultrasonido, rayos X de tórax, tomografía computarizada, resonancia magnética y otras.

¿El embarazo afecta el pronóstico del cáncer de Tiroides? La mayoría de los estudios realizados indica que el pronóstico no empeora. La cirugía puede posponerse hasta después del parto sin aimpactar la recurrencia o mortalidad.

Se desconoce el impacto en mujeres embarazadas con cáncer de Tiroides anaplásico o medular. (fuente: thyca.org)

Documento elaborado con la colaboración y supervisión del médico cirujano especialista en oncología Dr. Eduardo Maafs Molina.

Referencias