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Embarazo Prolongado: qué esperar cuando ha pasado la fecha de su parto y aún no ha dado a luz

Última actualización 10 de Junio 2015
Embarazo Prolongado: qué esperar cuando ha pasado la fecha de su parto y aún no ha dado a luz

Introducción

El inicio correcto en tiempo y forma de la labor de parto y del parto, es un factor determinante del resultado perinatal. Tanto el parto pretérmino como el postérmino se asocian con tasas más elevadas de morbilidad y mortalidad del binomio madre-hijo, que los embarazos que se resuelven a término (39-40 semanas de embarazo).

Definición

Se dice que un embarazo es postérmino cuando el embarazo a llegado a la semana 42 o sea 294 días de embarazo contando desde el primer día del último periodo menstrual (FUM fecha de la última menstruación). Saber esta fecha con exactitud es crítico para el diagnóstico.

Un embarazo generalmente se completa entre 38 y 42 semanas (alrededor de los 280 días).

“Embarazo posfechado” es el que ha sobrepasado la fecha probable de parto confiable calculada (40 semanas).

 “Embarazo posmaduro” hace referencia a la descripción de un neonato con aspectos clínicos reconocibles que indican un embarazo prolongado.

Se ha utilizado el término de embarazo en vías de prolongación para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

Incidencia

Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y de este porcentaje el 10% se relaciona con complicaciones fetales. La mortalidad perinatal aumenta 2 veces a la semana 43 y de 4 a 6 veces a la semana 44.

La prevalencia de esta cifra en una población, puede variar por diferentes factores. Uno de los más importantes es si se realizó el ultrasonido de control del primer trimestre para evaluar la edad gestacional. Cuando este estudio se hace, la tasa puede variar hasta el 2%.

¿Cómo se estima la edad gestacional?

Aun cuando se dice que un embarazo tiene una duración de 9 meses, los médicos llevan la cuenta más bien por semanas y días. La fecha estimada de parto se calcula en 40 semanas o 280 días empezando a contar desde el primer día de tu última menstruación. Se calcula que solamente el 4% de las embarazadas dan a luz en la fecha estimada.

Hacer un cálculo exacto de la fecha de parto es muy importante para que el médico pueda determinar que el embarazo realmente se ha prolongado. Idealmente, la edad gestacional se establece al principio del embarazo. En las mujeres que tienen un periodo menstrual regular, la fecha puede establecerse con una relativa seguridad basándose en la fecha de la última menstruación y el examen físico que haga el médico.

Cuando la embarazada acude tempranamente al ginecólogo, la fecha probable de parto es más confiable y exacta. La fecha de última menstruación (FUM) es el primer dato que el médico te va a preguntar y ésta le permitirá calcular el tiempo que tienes de embarazo (edad gestacional) y la fecha probable de parto (FPP). Esto aporta una idea aproximada del tiempo límite que el bebé puede permanecer en el vientre materno.

Se define como fecha de última regla confiable, aquella que se presenta en mujeres con ciclos regulares que no han estado expuestas a anticonceptivos hormonales o medicamentos que alteren el ciclo en los últimos tres meses, que no hayan presentado sangrado en los primeros tres meses de embarazo, y que sepan con exactitud la fecha del primer día de la última regla. En la mujer con ciclos regulares, se podría calcular el inicio del embarazo 14 días antes de la fecha en la que esperabas tu siguiente menstruación (de la primera menstruación ausente).

Otras maneras, aceptablemente confiables, podrían ser: la curva térmica, la inducción de la ovulación y el conocimiento de la fecha de inseminación.

Si el médico no tiene certeza acerca de las fechas o si el tamaño del útero de la embarazada es más grande o más pequeño que lo esperado –basándose en la fecha de la última menstruación- podría realizar un ultrasonido que le ayude a estimar la edad gestacional del feto y la fecha de parto.

Esto es más certero cuando el ultrasonido se realiza al principio del embarazo, los que se realizan en la segunda mitad del embarazo ya no son tan confiables para hacer esta estimación.

Son útiles las mediciones que incluyen: la longitud cefalocaudal (de cabeza a parte final de la espalda) del feto durante el primer trimestre, el diámetro biparietal o circunferencia craneal y longitud del fémur durante el segundo trimestre.

Debido a las variaciones normales en el tamaño de los infantes, en el tercer trimestre, la estimación de la edad gestacional es menos confiable.

¿Cuáles son las causas del embarazo prolongado?

El proceso normal del parto envuelve la aparición de una secuencia de cambios compleja y requiere la presencia de un cuello uterino maduro (el cuello de ablanda y adelgaza en preparación para el parto) y de actividad uterina regular, es decir, es importante que pueda tener contracciones. El factor desencadenante de la actividad de contracción durante el trabajo de parto es todavía desconocido.

Está claro que la causa más común de embarazo prolongado es un error en la estimación del tiempo real de gestación. Y cuando se presenta realmente un embarazo post término, la causa generalmente es desconocida.

Sin embargo, existen algunos factores que se pueden considerar predisponentes del embarazo prolongado:

  • Factores sociales: El bajo nivel socioeconómico donde las mujeres pueden no poner atención a recordar su fecha de última menstruación.
    • Es más frecuente en la raza blanca.
    • La edad materna y la cantidad de embarazos son factores aún controversiales.
    • Mujeres que trabajan en turnos nocturnos.
  • Factores obstétricos: El antecedente de embarazo prolongado puede aumentar en 50% la probabilidad de repetición.
    • Primipariedad (cuando es el primer embarazo).
    • Historia de un embarazo prolongado anterior.
    • Sexo masculino del bebé.
    • Predisposición genética materna.
    • Obesidad.
    • Historia ginecológica: Las variaciones en la fecha de ovulación de una mujer pueden ser la causa de error para calcular la verdadera duración de un embarazo y llevar al médico a determinar una fecha que puede ser anterior o posterior, especialmente con mujeres que tienen ciclos menstruales largos (de más de 30 días) o irregulares.
      • Cuando la mujer ha estado bajo tratamiento con anticonceptivos orales (ACO), psicotrópicos, hormonas.
    • Lactancia: el embarazo se inicia durante la lactancia.
    • Has tenido hemorragias durante el primer trimestre.
    • Implantación anormal de la placenta.
  • Factores mecánicos como lo son: la desproporción céfalo pélvica (cabeza del bebé demasiado grande para poder pasar por la pelvis) y/o       cuello uterino muy cerrado con dificultad para abrirse.
    • Macrosomía fetal (bebés demasiado grandes).
  • Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto.
    • Hipotiroidismo materno (baja de hormonas tiroideas).
  • Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
  • Factor fetal, malformaciones congénitas como la hidrocefalia, la trisomía 18, hipoplasia congénita de las suprarrenales (falta de crecimiento de las glándulas) y defectos en el tubo neural en el bebé (anencefalia), son descritos como precursores de embarazos prolongados.

¿Cómo se diagnostica el embarazo prolongado?

Para hacer el diagnóstico el médico debe: precisar con exactitud la fecha del embarazo. Sin embargo, muchas mujeres no pueden recordar el primer día de su último período y no están seguras de cuándo quedaron embarazadas.

Entre el 15 y el 18% de los casos de embarazo prolongado se excluyen por datos dudosos referente a la fecha de la última menstruación (FUM), especialmente cuando es el primer bebé de una mujer joven, cuando el embarazo es ilegítimo o cuando se concibió antes del matrimonio.

El médico te preguntará también acerca de

  • tu menstruación si eres regular o si has tenido algún trastorno.
  • si has tomado algún tipo de anticonceptivos orales en los últimos tres meses o algún inductor de la ovulación.
  • Te preguntará cerca de la fecha en la que empezaste a sentir los movimientos fetales
  • Investigará acerca de la evolución de la altura del útero y las fechas en las que se escuchó por primera vez los latidos cardiacos del bebé..

Exámenes y estudios de laboratorio:

Un ultrasonido precoz siempre será de utilidad para conocer la edad gestacional. De existir discordancia entre la edad gestacional estimada por la embarazada, según su último periodo menstrual y la edad estimada por el ultrasonido, siempre se le dará mayor valor diagnóstico a este último.

¿Cómo debe controlarse un embarazo prolongado?

El objetivo del control del embarazo prolongado es evitar complicaciones y lograr un parto con un bebé saludable.

Cuando se establece el diagnóstico de embarazo prolongado, se lleva a cabo una valoración de las condiciones del bebé por medio de:

  1. Ultrasonido: que ayude al médico a:
    1. Determinar la edad gestacional a partir de diferentes diámetros y longitudes (diámetro biparietal, longitud del fémur, etc).
    2. Valorar el grado de madurez de la placenta.
    3. Medir el “índice del líquido amniótico”. Si el resultado es mayor de 16.2, el volumen amniótico es normal. Índices menores de 5 indican oligohidramnios severo (disminución severa de la cantidad de líquido amniótico)
    4. El perfil biofísico del feto es una prueba que incluye la presencia de movimientos respiratorios, normalmente 3 por minuto; tono fetal.

Sin embargo, el ultrasonido también otorga un margen de error, el cual es aproximadamente de 1 semana para ecografías del primer trimestre, 2 semanas para ecografías hechas durante el segundo trimestre, y 3 semanas para ultrasonidos hechos en el tercer trimestre. Así, aún mujeres con edades gestacionales basadas en ecografías del primer trimestre, pueden tener una ventana de tiempo de más o menos 14 días.

  1. Prueba sin estrés: Prueba que mide el aumento de la frecuencia cardiaca del feto en respuesta a sus movimientos, señal de bienestar del feto. Es un procedimiento sencillo, no invasivo y barato. Bien interpretada es confiable.
  2. Prueba con estrés: Se indica realizarla cuando existe una prueba sin estrés no reactiva y consiste en un registro de la frecuencia cardiaca fetal durante la contracción uterina.
  1. La percepción de disminución de movimientos fetales por parte de la madre constituye un parámetro siempre importante para sospechar que el bebé no está bien. No es raro que la baja de movimientos del bebé indique un compromiso importante que requiera estudios para conocer bien cuál es la reserva que le queda.
  2. La amniocentesis y la amnioscopía permiten determinar las características del líquido amniótico. De éstas, la primera es un procedimiento relativamente sencillo pero que requiere una adecuada justificación por ser invasivo y potencialmente implicar mayor riesgo tanto para la madre como para el feto.

¿Cuáles son las complicaciones de un embarazo prolongado?

Por definición, el embarazo postérmino está directamente relacionado con el riesgo fetal pero también es necesario tener en cuenta los riesgos maternos.

Problemas maternos: La embarazada que esté pasada dos semanas de su fecha probable de parto experimenta varios problemas. El primero es la tensión emocional de aprehensión, expectativa y ansiedad ya que el embarazo prolongado está asociado con trabajos de parto más largos y partos quirúrgicos (asistidos por fórceps o ventosas).

Existe un riesgo incrementado de que el bebé tenga macrosomía (es un bebé muy grande de más de 4 kg.). Las mujeres corren mayor riesgo de sufrir traumatismos en un parto vaginal cuando el bebé es grande.

Por lo tanto, el parto por cesárea es dos veces más probable en un embarazo prolongado debido al tamaño del bebé (más de 4 kg). Las madres tienen también más probabilidades de sufrir infecciones, complicaciones en la herida y hemorragias posparto (después del alumbramiento).

Problemas en el bebé:

 Los problemas del bebé asociados con un embarazo prolongado pueden dividirse en dos categorías:

 Los problemas asociados a una función disminuida del útero y de la placenta:

El envejecimiento de la placenta es el gran riesgo vital para el feto antes del parto, en el parto y en los primeros días de vida. La causa fundamental de estos riesgos es la anoxia o falta de oxigenación, que produce síntomas de sufrimiento fetal:

  • Paso de meconio: Algunos fetos pasan meconio en respuesta a la insuficiente oxigenación. En embarazos prolongados la incidencia del paso de meconio es mayor a 25%. Una complicación asociada es que el volumen de líquido amniótico disminuye, y el meconio será menos diluido, resultando en un meconio espeso que estará disponible para que el bebé lo aspire. El meconio espeso obstruirá el tracto respiratorio.
  • Disminución de los movimientos fetales,

Esto dará como resultado bajos valores de Apgar al nacer, daño cerebral y hasta complicaciones más graves como la muerte. Comparado con los nacimientos en la semana 40, los nacimientos en la semana 42 o más, están relacionados con un riesgo incrementado de que el bebé presente parálisis cerebral.

Placenta postmadura: La placenta alcanza su máximo tamaño o función a las 37 semanas de gestación. Después, la superficie y la función disminuyen gradualmente. Si el bebé continúa creciendo, el aporte de sustancias importantes disminuye y puede alcanzar un punto en el cual la vida está comprometida.

  • Inmadurez fetal: también llamado “síndrome de post madurez” y se refiere al feto cuyo crecimiento en el útero después de la fecha probable de parto se ha restringido (RCI) y esto generalmente se debe a problemas con la circulación sanguínea a través de la placenta que ha envejecido.

Cuando además hay oligohidramnios (poco liquido amniótico) se puede incrementar el riesgo de compresión del cordón umbilical. Para sobrevivir en el útero bajo estas condiciones anormales, el bebé puede disminuir sus requerimientos de energía mediante dos vías.

  1. El feto puede disminuir su crecimiento, lo cual lleva a una pérdida de la grasa depositada y al nacer mostrará signos de restricción de crecimiento intrauterino con piel arrugada y descamada y uñas largas.
  2. Disminuir sus movimientos para no usar la energía que necesita para sobrevivir.

Los problemas asociados con función placentaria normal, que permite la continuidad del crecimiento fetal y puede ser causa de macrosomía fetal, con el subsecuente riesgo aumentado de trauma durante el parto.

 Se dice que un bebé tiene macrosomía cuando tiene un peso mayor de 4.000 gr. La posibilidad de que éste problema aparezca aumenta si la madre es obesa o tiene diabetes mellitus.

Las consecuencias de la macrosomía incluyen obstrucción del trabajo de parto, trauma durante el nacimiento, especialmente distocia de hombros (se presenta cuando el hombro del feto queda trabado detrás de la pelvis materna después de la salida de la cabeza), lesión del plexo braquial (es una red de nervios que transmite las señales desde la columna vertebral hasta el hombro, el brazo y la mano. Las lesiones del plexo braquial son causadas por el daño a estos nervios) e hipoxia (falta de oxígeno durante el parto).

El médico puede saber si el bebé es demasiado grande por el ultrasonido y la medida de la altura del útero. La circunferencia abdominal es la medida más importante para predecir macrosomía. Una circunferencia abdominal fetal mayor de 36 cm sugiere macrosomía (error de 10%).

Algunas anomalías fetales, como la anencefalia (bebés que no tienen cerebro), están relacionados con los embarazos prolongados.

¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

El objetivo del control del embarazo prolongado es evitar complicaciones y lograr un parto con un bebé saludable. El tratamiento específico para el embarazo prolongado será determinado por tu médico basándose en:

  • Tu embarazo, tu estado general de salud y tus antecedentes médicos
  • La gravedad del trastorno
  • Tu tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias
  • Las expectativas para la evolución del trastorno
  • Tu opinión o preferencia.

Generalmente, en un embarazo prolongado se realizan pruebas a la madre y al feto para controlar si existen señales que indiquen algún problema. Algunos de los métodos para detectar posibles problemas son:

Prueba de estrés en las contracciones uterinas: esta prueba se realiza inyectando a la madre un medicamento (oxitocina) para inducir las contracciones. Se estudia el latido cardiaco del bebé en respuesta a las contracciones. Cuando los latidos disminuyen, es señal de que se requiere de un parto por cesárea de emergencia.

Monitoreo fetal: en la mayoría de los casos, el médico recomendará que se hagan algunas pruebas en el feto cuando se ha confirmado el diagnóstico de parto prolongado. Estas pruebas le dan información acerca de la salud del bebé y acerca de los riesgos o beneficios que existen al permitir que continúe el embarazo.

Algunos especialistas recomiendan que esto se haga dos veces a la semana y que se incluya una medición de la cantidad de líquido amniótico. Este elemento es una variable importante porque una disminución del volumen (llamada oligohidramnios) puede ser un signo de que existe un cambio en la circulación entre el útero-placenta-feto. El líquido amniótico se puede disminuir en unos cuantos días.

Recuento de movimientos fetales: Seguimiento de las patadas y los movimientos del feto. Una modificación en la cantidad o frecuencia puede significar que el feto atraviesa un momento de estrés.

Prueba sin estrés: Prueba que mide el aumento de la frecuencia cardíaca del feto en respuesta a sus movimientos, señal de bienestar del feto y se hace mediante un pequeño dispositivo que se coloca en el abdomen de la madre. Este dispositivo usa ondas sonoras (ultrasonido) para medir los cambios en el corazón del bebé en un periodo de tiempo (20 a 30 minutos). Normalmente, la línea base de los latidos cardiacos debe estar entre 110 y 160 latidos por minuto y debe aumentar 15 latidos durante 15 segundos varias veces durante el estudio.

La prueba se considera “reactiva” cuando se observan dos o más “aceleraciones cardiacas” en un periodo de 20 minutos. Cuando no se observan aceleraciones, será necesario prolongar un tiempo más el estudio.

Perfil biofísico: Prueba que combina la prueba sin estrés y la ecografía para evaluar el bienestar fetal. Consta de cinco componentes, la prueba sin estrés y la medición por medio del ultrasonido de cinco parámetros: movimientos del cuerpo, movimientos respiratorios, tono fetal (flexión y extensión de una pierna, brazo o de la columna) y medición del volumen de líquido amniótico. Cada componente se califica individualmente y la máxima calificación es 10.

  • Ecografía: La ecografía se utiliza para ver el funcionamiento de los órganos internos y para evaluar el flujo sanguíneo que circula por los diferentes vasos. Las ecografías se utilizan para realizar el seguimiento del crecimiento del feto.
  • Estudios del flujo por Doppler: Tipo de ecografía que utiliza ondas de sonido para medir el flujo sanguíneo.

Si las pruebas determinan que ya no es saludable para el feto permanecer en el útero de la madre, el médico debe seleccionar la mejor forma para que nazca el bebé ya sea inducir las contracciones uterinas para lograr un parto vía vaginal o decidir por la cesárea dependiendo de las condiciones del bebé, las maternas, el estado de la placenta, las condiciones del cuello del útero (si se ha dilatado y adelgazado) y la presencia o no de líquido amniótico.

Inducción de la labor de parto: el momento óptimo para el parto en una mujer con embarazo prolongado es, algunas veces, difícil de determinar. El médico debe considerar, junto con la embarazada, los riesgos y beneficios de continuar el embarazo considerando los resultados de las pruebas realizadas y las condiciones del cuello uterino.

La inducción del parto puede fallar cuando el cuello no ha madurado (no se ha dilatado o borrado). En esos casos es probable que la mujer requiera un parto por cesárea.

Algunas veces, la embarazada elige tener un parto por cesárea, especialmente cuando el bebé es muy grande, cuando tienen historia de una cesárea previa o por razones de elección propia. Es importante que tu médico te explique los riesgos y beneficios de esta intervención.

Durante el trabajo de parto de una inducción, generalmente se usa el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca para detectar cambios en ella, cualquier trastorno que se presente en el bebé requiere un parto por cesárea.

Dado que es muy probable que durante el trabajo de parto el feto de un embarazo prolongado evacue meconio (las primeras heces), el riesgo de aspiración de meconio aumenta. Después del parto, es probable que el bebé requiera succión de la boca y garganta y cuidado especial.

Bebés postérmino

Algunos de los bebés postérmino tienen una apariencia distintiva. Los brazos y piernas pueden ser largos y delgados. La piel se ve reseca y como con exfoliación y (algunas veces) de coloración verdosa/ amarronada debido a la tinción del meconio.

Tienen arrugas en las palmas de las manos y las plantas de los pies y los depósitos de grasa son mínimos. El pelo de la cabeza puede ser más largo o grueso y las uñas de manos y pies son más largas. Los bebés post término generalmente se ven muy alertas y pueden tener la mirada de “ojo muy abierto”.

Hay muy pocos estudios acerca de los resultados posteriores en la vida del bebé: patrones de crecimiento y desarrollo de la inteligencia. Pero en general, el pronóstico parece ser similar al de los niños a término.

Cuidados inmediatos al recién nacido postérmino: Los cuidados especiales del bebé posmaduro pueden incluir: Vigilar que no haya problemas respiratorios relacionados con la aspiración de meconio (la primera defecación del bebé). Y seguramente le harán un análisis de sangre para controlar que no tenga hipoglucemia (nivel bajo de glucosa en sangre).

Prevención del embarazo post término

La prevención de un embarazo prolongado parece ser el mejor tratamiento. La inducción del parto es la forma más decisiva de prevención. Sin embargo tanto a los médicos como las embarazadas les preocupa los riesgos asociados con la inducción.

Para evitar esto y estimular el inicio de un parto a término, se han recomendado varias intervenciones que incluyen el “barrido de las membranas (también llamada Maniobra de Hamilton), relaciones sexuales no protegidas (no queda claro su acción), estimulación del pezón y acupuntura.

El barrido de membranas es una forma de tratar de provocar la labor de parto para evitar que se llegue a embarazo prolongado. Es la primera acción que realizará el médico antes de cualquier otro método de inducción.

En un examen interno, insertará el dedo, a través de la vagina, en la apertura de tu cuello uterino y después, suave pero firmemente, lo moverá alrededor del cuello. Esta acción, incómoda y dolorosa, deberá separar las membranas del saco amniótico que rodea a tu bebé (la bolsa), del cuello uterino.

Esta separación debe provocar la producción de las hormonas (prostaglandinas) que iniciarán la labor de parto provocando contracciones.  En algunos casos incluso tratará de estirar y masajeará el cuello uterino; la estimulación será suficiente para principiar la maduración del cuello sin que sea un riesgo de infección ni para ti ni para el bebé

¿Y si mi embarazo se pasa una semana de la fecha anticipada de mi parto?

Si tu embarazo dura una semana o más después de la fecha anticipada del parto, usualmente tu médico comenzará a hacerte un chequeo más seguido del estado de salud del bebé. Debes sentir los movimientos del bebé diariamente. El movimiento fetal disminuido puede ser una señal de que necesitas llamar a tu médico.

El médico verá también si el cuello del útero ha dilatado y adelgazado. Tu médico considerará si es necesario inducir, es decir, comenzar el parto.

¿Y si mi embarazo se pasa dos semanas de la fecha anticipada de mi parto?

Muchos médicos inducen el trabajo de parto si una mujer está pasada dos semanas de la fecha anticipada de su parto. Esto se hace para evitar complicaciones tales como sufrimiento fetal o un bebé que crece demasiado para poder nacer con facilidad por vía vaginal. El médico puede optar por un parto por cesárea.

Referencias