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Enanismo de Laron, resistencia a la hormona del crecimiento

Última actualización 5 de mayo 2017

DEFINICIÓN

El síndrome de Laron o Enanismo tipo Laron, también llamada Insensibilidad a la Hormona del Crecimiento (GHI por sus siglas en inglés) es una enfermedad rara, congénita, en la cual el cuerpo no puede usar la hormona del crecimiento (GH) que produce. Se caracteriza por una marcada baja estatura.

Este padecimiento puede ser causado por mutaciones (cambios) en el receptor de la hormona del crecimiento, o por mutaciones en los genes involucrados en la vía de acción -dentro de la célula- después de que la hormona del crecimiento se ha unido al receptor y esto previene la producción del Factor de Crecimiento Tipo Insulínico también conocido como IGF-1 (del inglés: insulin-like growth factor-1), la sustancia responsable de los efectos de crecimiento de la hormona del crecimiento.

En este caso, el cuerpo no utiliza adecuadamente la hormona del crecimiento y, por lo tanto, genera enanismo en quienes lo padecen.

 

El síndrome lleva su nombre en honor a Zvi Laron, el investigador israelí quien, junto con A. Pertzelan y S. Mannheimer, lo reportó en 1966 basado en observaciones comenzadas en 1958 y que han continuado haste el presente. Desde que se mencionó la mutación o cambio en el gen GHR, localizado en el cromosoma 5, los investigadores han identificado otras 60 mutaciones diferentes.

Los pacientes que tienen mutaciones en el gen GHR las cuales son causa de una resistencia parcial, presentan una forma más leve de baja estatura.

Se entiende por crecimiento un aumento de la masa corporal, tanto por el incremento de número de células como por su tamaño. El crecimiento conlleva un aumento del peso y de las dimensiones de todo el organismo y de las partes que lo conforman; se expresa en kilogramos y se mide en centímetros.

El desarrollo somático o crecimiento corporal es un proceso altamente complejo que requiere de dos premisas fundamentales: carga genética (ADN) y alimentación, en donde la primera aporta la información de la especie y del individuo heredada de los padres mientras la segunda aporta los nutrientes requeridos para el óptimo desarrollo.

¿Cómo se controla el crecimiento?

Son varias las hormonas que están involucradas en la regulación del crecimiento del cuerpo humano. Algunas actúan directamente en los órganos “objetivos o blancos” para ejercer su acción y otras, actúan determinando la producción de otras hormonas que activan funciones específicas del órgano, que son necesarias para el crecimiento.

Las hormonas son sustancias químicas producidas en las glándulas y otros órganos del cuerpo; la mayoría son fabricadas por las glándulas endócrinas. Estas hormonas, que se producen en muy pequeñas cantidades, son secretadas dentro del flujo sanguíneo en el que viajan hasta llegar al órgano en donde van a ejercer su acción.

La glándula pituitaria, llamada también la “glándula maestra” porque produce varias hormonas que controlan la función de otras glándulas (está ubicada en la mitad de la cabeza debajo de la parte del cerebro llamado “hipotálamo”) produce o sintetiza la hormona del crecimiento o somatotropina (GH) la cual está encargada de regular el crecimiento actuando en interacción con otras hormonas y otros factores de carácter genético, metabólico y ambiental.

Este sistema tan delicado puede fallar de diferentes maneras provocando un retardo en el crecimiento.

¿QUÉ ES LA HORMONA DEL CRECIMIENTO?

Como ya lo mencionamos, la producción y secreción de la hormona GH está regulada por una “hormona estimuladora” que fabrica el hipotálamo, la GHRH y de la “hormona inhibidora”, la GIH, también conocida como somatostatina.

A su vez, la liberación de estas dos hormonas está regulada por factores tales como los niveles de glucosa en sangre. Los niveles reducidos de glucosa estimulan la liberación de GH, por provocar la liberación de la GHRH.

cabeza

La hormona del crecimiento ejerce su acción mediante la unión a receptores específicos localizados en las células “blanco” de los tejidos del organismo, desencadenando una serie de procesos metabólicos.

Entre estos, destaca la producción de un grupo de proteínas conocidas como factores del crecimiento semejantes a la insulina. Una de ellas, la somatomedina-C (IGF1), parece ser la principal responsable de la estimulación del crecimiento lineal del esqueleto.

El IGF-1 es una hormona similar en estructura molecular a la insulina. Juega un papel importante en el crecimiento infantil (los mayores niveles se producen en la pubertad, los menores en la infancia y la vejez), y en el adulto continúa teniendo efectos anabolizantes (que favorece el crecimiento de los tejidos).

Una alteración en cualquier etapa de esta secuencia metabólica, puede conducir a un retraso en el crecimiento.

¿EN QUÉ CONSISTE EL CRECIMIENTO?

El crecimiento no consiste únicamente en un crecimiento en longitud del individuo, sino que implica la consecución de todas las funciones de un individuo adulto. La hormona del crecimiento ejerce efectos metabólicos y en el desarrollo. Muchos de sus diversos efectos metabólicos son opuestos a la insulina.

La GH ayuda a conservar los depósitos de glucógeno en el músculo, ya que incrementa la utilización de ácidos grasos. Al contrario que la insulina, la hormona del crecimiento provoca un aumento de los niveles de glucosa en sangre.

Tiene, por lo tanto, capacidad para paliar la hipoglucemia (disminución del nivel de glucosa en sangre), mientras que la insulina combate la hiperglucemia (elevación del nivel de glucosa en sangre).

La hormona del crecimiento también estimula la síntesis de ARN y proteínas, lo que puede explicar sus efectos sobre el desarrollo induciendo el crecimiento de los tejidos, en particular de los huesos y del cartílago.

El crecimiento provocado por la GH se produce por una proliferación o multiplicación celular, antes que por un aumento del tamaño de las células. Los efectos de la hormona del crecimiento sobre un individuo depende básicamente de su estado: el mamífero neonato es bastante insensible a esta hormona, pero su sensibilidad aumenta a medida que crece.

¿EN DÓNDE SE ENCUENTRA EL RECEPTOR DE LA GH?

El receptor de la hormona de crecimiento (GHR) es una proteína que se localiza en la membrana de las células y que se une a la hormona con alta afinidad y especificidad, siendo responsable de la respuesta que da la célula a la GH.

El GHR tiene una porción que atraviesa la membrana de la célula (dominio transmembrana) y una porción dentro de la célula (intracitoplasmática) para que ocurra el envío de señales a otras partes de la célula.

El receptor ha sido detectado en una gran variedad de tejidos, incluyendo hígado (siendo el tejido que mayormente lo expresa), músculo, riñón, pulmón, glándula mamaria, placenta, tejido adiposo, linfocitos, hueso, cartílago, células primordiales y células del sistema nervioso central (hipotálamo, hipocampo y plexo coroideo).

hipotalamo

Se han descrito enfermedades raras por fallos en la producción o respuesta al IGF-1, que resultan en una alteración específica del crecimiento. Uno de estos trastornos, el síndrome de Laron, no responde en absoluto al tratamiento con hormona del crecimiento debido a una falta de receptores de GH.

La FDA ha agrupado estas enfermedades en un trastorno llamado deficiencia primaria de IGF (IGFD) severa.

Los pacientes afectados presentan niveles normales a elevados de GH, una altura por debajo de -3 desviaciones estándar (DS), y niveles de IGF por debajo de -3 DS. La deficiencia primaria de IGF severa incluye pacientes con mutaciones en el receptor de GH, mutaciones post-receptor o mutaciones de IGF. Como resultado, los pacientes no responden al tratamiento con GH.

¿CUÁNDO SE HABLA DE ESTATURA BAJA?

La estatura corta o talla baja se refiere a cualquier persona que esté significativamente por debajo de la estatura promedio para una persona de su misma edad y sexo.

La estatura media depende de la población y del sexo, además de la edad en el caso de los  individuos en edad de crecimiento.

La altura promedio para cada sexo dentro de una población es significativamente diferente, con los varones adultos teniendo un promedio más alto que las mujeres adultas.

Las mujeres generalmente alcanzan su mayor altura a una edad más temprana que los hombres. El crecimiento se detiene cuando los huesos largos dejan de prolongarse, lo que ocurre con el cierre de las placas epifisarias.

Cuando las poblaciones comparten antecedentes genéticos y factores ambientales, a menudo la estatura media es característica del grupo poblacional.

 

¿Cómo se calcula la curva de crecimiento?

Una curva de crecimiento se usa para mostrar la estatura actual de un niño y qué tan rápido está creciendo. Ésta puede comparar al niño con otros niños de la misma edad y sexo (varón o mujer).

  • Un niño puede ser más bajo o más alto que un niño promedio de la misma edad.
  • Se emplea una medida llamada desviación estándar (DE) para comparar la estatura de diferentes niños.

Si la estatura de un niño es de más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la estatura promedio de otros niños de la misma edad, se dice que el niño tiene estatura baja. Esto significa que casi todos los otros niños de esa edad (más del 95% o 19 de cada 20) son más altos. Y se dice que es de estatura alta cuando supera el promedio en más de 2 DE.

Debido a esta definición, siempre habrá en torno a un 3% de la población de talla baja y otro 3% de talla alta. Cuando la estatura del individuo está más allá de 3 DE por encima o por debajo del promedio, se habla respectivamente de gigantismo y enanismo, que son condiciones médicas debido a problemas genéticos (genes defectuosos) específicos o anormalidades endocrinas.

niñas

En las regiones de pobreza extrema o prolongada guerra, los factores ambientales como la desnutrición durante la infancia y la adolescencia pueden dar cuenta de marcadas reducciones en la estatura de adultos, incluso sin la presencia de cualquiera de estas condiciones médicas.

 

¿En qué momento se detecta que el niño tiene talla baja?

En algunos casos, este problema se detecta desde el nacimiento, pero en otros, los padres pueden estar preocupados de que su hijo es el más bajito de la clase, que usa la misma ropa que el año pasado y de que crece menos de 6 centímetros al año.

En estos casos, es necesaria la evaluación médica por un endocrinólogo pediátrico (o por otro especialista en el crecimiento), para determinar si existe algún problema que afecte el desarrollo normal del niño.

CAUSA

Este padecimiento es genético con un patrón de herencia autosómico recesivo y  está causado por mutaciones en el gen GHR  que se encuentra en el cromosoma 5 (5p14-p12). Se han descrito más de 50 diferentes mutaciones de este gen.

En el caso descrito, la secreción de la GH (hormona del crecimiento) es normal pero es incapaz de realizar su acción biológica.

Las mutaciones en el dominio extracelular del receptor conllevan una disminución del nivel de GHBP (proteína transportadora de la GH: estructuralmente idéntica al dominio extracelular del GHR) y una producción anómala de IGF-1.

La transmisión tiene un patrón de herencia “autosómico recesivo”.
Se ha descrito otro síndrome con un fenotipo similar al de Laron, asociado a una inmunodeficiencia, con una mutación en el gen STAT5B.

INCIDENCIA

Las primeras observaciones clínicas de este síndrome se realizaron en 1958, pero fue descrito por Laron en 1966 en 3 niños con problema de crecimiento y niveles altos de GH en sangre.

Se han descrito más de 250 casos de la enfermedad y ésta es más frecuente en poblaciones judías y mediterráneas. La enfermedad afecta por igual a ambos sexos.

El padecimiento es particularmente frecuente en Ecuador. Los pacientes de Ecuador provienen de un área geográfica muy pequeña, son descendientes de judíos y muestran elevada tasa de consanguinidad y endogamia (matrimonios entre personas que viven en comunidades muy pequeñas).

Aparte de la población ecuatoriana, esta enfermedad se ha detectado en otras poblaciones como Holanda, Alemania, Argentina, Japón, Brasil, EEUU y Rusia.

Como ya lo mencionamos, el síndrome de Larón, tiene un patrón de herencia autosómico recesivo, lo cual quiere decir que el niño hereda tanto del padre como de la madre, las copias del gen mutado. Ambos padres de un niño afectado con un padecimiento autosómico recesivo, son portadores sanos de un gen mutado.

El niño nacerá y tendrá este padecimiento toda su vida. Para entender esto, es necesario saber algo de lo que es la genética y la herencia.

GENÉTICA Y HERENCIA

La herencia es la transferencia del material genético (DNA),  contenido en los cromosomas, de una generación a la siguiente.

La palabra herencia se refiere a la información que recibimos de nuestros padres.

La mayoría de las personas piensa que los problemas genéticos solo se presentan cuando existen otros familiares afectados con un padecimiento, pero no siempre es así.

A veces los genes enfermos o mutados no se hacen evidentes hasta que dos personas portadoras sanas de un gen mutado tienen descendencia. Las MPS son de este tipo de enfermedades. La mayoría de los padres con un hijo afectado por el síndrome de Larón no tienen historia familiar de ningún padecimiento genético.

Principios básicos: en cada una de las células de nuestro cuerpo existe un compartimento especial llamado núcleo en donde se guarda nuestro DNA o material genético en cromosomas los cuales, a su vez, están compuestos por genes que contienen las instrucciones exactas para nuestro desarrollo y crecimiento.

 

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En la especie humana hay 46 cromosomas ordenados por pares, por lo tanto hay 23 pares. Un organismo tiene los mismos cromosomas durante toda su vida.

Los genes están guardados en un lugar preciso de un cromosoma como si fuera un fichero perfectamente organizado. Cada uno de los genes indican cómo debe hacer el cuerpo para producir una proteína y determinan algunas características en la apariencia de cada persona. Como los seres humanos poseemos dos cromosomas de cada tipo (uno que heredamos de papá y otro de mamá), entonces cada receta viene por duplicado.

La información contenida en ellos (el material hereditario, DNA) da instrucciones a las células de cómo deben funcionar y determinan algunas características en la apariencia de cada persona; sin embargo no es lo único, también la interacción con el medio ambiente influye en las características o rasgos resultantes.

Es pues fácil imaginar que en este delicado sistema algún gen puede estar errado, alterado o completamente ausente. Estas mutaciones o ausencias pueden no ser nocivas para el individuo, pero otras veces, ocurren en un punto crítico del gen.

Para la producción de la mayoría de las enzimas, con un gen funcionando es suficiente para mantener la salud. Se dice entonces que este gen mutado es “recesivo” y eso quiere decir que las personas que cargan con este gen mutado no tienen el padecimiento porque el otro gen trabaja correctamente. A estas personas se les llama “portadores”.

Cuando dos portadores se unen, heredarán al hijo los dos alelos o genes mutados que NO funcionan correctamente, esto significa una pérdida de información esencial para la producción de una enzima  y entonces el niño nacerá con una enfermedad genética con un patrón de herencia recesiva.

 

gen

Vemos entonces que la mutación puede aparecer por primera vez en un niño con el síndrome de Larón pero puede venir de generaciones atrás, escondida entre los alelos normales de las “familias portadoras”.

¿Y cuál es el riesgo de herencia cuando se unen dos portadores? En la mayoría de los casos, si una persona que tiene un gen recesivo mutado, se une a otra persona que tiene el mismo gen mutado, tendrán un riesgo de:

  • Uno en cuatro de tener un hijo que herede este gen defectuoso de ambos padres y estará afectado por este padecimiento.
  • Dos en tres de que los hijos que no están afectados sean a su vez “portadores” del gen afectado.

 

esquema

  • Uno de cuatro de un hijo que herede información normal de ambos padres y sea completamente sano.

Es un padecimiento tan raro que el riesgo para los portadores de casarse con otra persona que tenga este gen afectado siempre y cuando no se unan a familiares cercanos.

Los padres de niños con síndrome de Larón no deben sentir que podrían haber sabido o hecho algo para prevenir esta enfermedad. Todos portamos algunos genes defectuosos y no tenemos ninguna manera de saberlo hasta que, al azar, ocurre una enfermedad.

Se recomienda consultar con un asesor en genética para ayudar a los padres a entender la herencia recesiva autosómica y la probabilidad de que se desarrolle síndrome de Larón en embarazos futuros, así como la importancia de esta enfermedad para los hermanos no afectados.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

SÍNTOMAS

En el período neonatal y primera infancia:

Este padecimiento se caracteriza por una severa pero proporcionada baja estatura que es resultado de una falla en el crecimiento que inicia en el momento de nacer.

  • El crecimiento intrauterino y la talla al nacimiento son, generalmente, normales. El crecimiento postnatal es lento y, habitualmente, desproporcionado; la estatura adulta varía de -3 a -12 DS.
  • El varón puede presentar disminución del tamaño del pene (micropene) y ausencia de testículos en la bolsa de escroto (criptorquidia)
  • Episodios de disminución de la glucosa en sangre.
  • Si el déficit es congénito las manifestaciones suelen presentarse a partir de los 6-12 meses, siendo la talla y el peso al nacer normales. Si el déficit es adquirido y no congénito existirá una detención del crecimiento después de un periodo de crecimiento normal. El pediatra normalmente trazará la curva de crecimiento del niño en un gráfico de crecimiento estandarizado. El crecimiento del niño puede variar de plano (ningún crecimiento) a muy superficial (crecimiento mínimo).

Características craneofaciales

  • La dismorfia facial es habitual y consiste en: frente alta y prominente, órbitas poco profundas, puente nasal hipoplásico y mentón pequeño.
  • En la primera infancia puede darse escasez de pelo y la línea de crecimiento en la frente está más atrás de lo normal.
  • El tamaño de la cabeza es más normal que la estatura por lo que da la impresión de ser grande.
  • Las manos y los pies son más pequeños que lo normal en proporción con el cuerpo.
  • Retraso de la primera dentición con caries; los dientes permanentes pueden estar amontonados; los terceros molares están ausentes.
  • Con frecuencia, se observa: obesidad, voz aguda, huesos finos, piel fina y disminución de la sudoración.
  • Ocasionalmente los pacientes presentan escleróticas azules y displasia de cadera.

Características musculo-esqueléticas

  • Los niños con resistencia a la acción de la hormona del crecimiento aún tienen proporciones corporales normales, así como también inteligencia normal.
  • Se observa un retraso del desarrollo motor debido a una disminución de la masa muscular. Tardan en caminar.
  • La voz es aguda en todos los niños y en la mayoría de los adultos.
  • La piel es delgada y envejece prematuramente.
  • El codo tiene una extensión limitada a partir de los 5 años de edad.
  • La sudoración es baja.
  • Es típica la presencia de cierta obesidad de predominio en el tronco.

En la segunda infancia y en el período alrededor de la pubertad:

  • Retraso evidente del crecimiento,
  • La piel es pálido-amarillenta
  • Aspecto aniñado con “aspecto de muñeco” (frente amplia y abombada, raíz nasal hundida, y mejillas redondeadas).
  • La voz es aguda y chillona y la dentición suele estar atrasada.
  • La edad ósea está siempre muy retardada y como consecuencia existirá una talla corta.
  • No aparecen signos puberales.

Desarrollo sexual

  • Micropene en la niñez y desarrollo normal en la adolescencia.
  • Pubertad retrasada
  • Reproducción normal.

DIAGNÓSTICO, PRUEBAS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

El diagnóstico se basa en las características clínicas y biológicas.

Una evaluación física, que incluye peso, estatura y proporciones corporales, mostrará signos de retraso en la tasa de crecimiento. El niño no seguirá las curvas de crecimiento normal.

Una radiografía de la mano (generalmente la mano izquierda) puede determinar la edad ósea. Normalmente, el tamaño y forma de los huesos cambian a medida que la persona crece. Estos cambios se pueden observar en una radiografía y por lo general siguen un patrón a medida que un niño va creciendo.

Estudios de laboratorio en sangre: La hormona del crecimiento provoca que el cuerpo produzca factor de crecimiento insulinoide (IGF-1, por sus siglas en inglés) y proteína de fijación del factor de crecimiento insulinoide (IGFBP-3, por sus siglas en inglés). Las pruebas de la deficiencia exacta de la hormona del crecimiento implican un examen de estimulación, el cual puede tardar varias horas.

Las pruebas hormonales revelan concentraciones en suero normales o elevadas de GH y niveles bajos de IGF-1. El nivel de GH es bajo en caso de mutación en el dominio extracelular del gen GHR y normal en caso de mutación en el dominio intracelular.

Las pruebas para la deficiencia del crecimiento requieren más que un simple examen de sangre. Dichas pruebas generalmente se hacen después de que el pediatra ha explorado otras causas del crecimiento insuficiente.

Deben realizarse pruebas genéticas para precisar el diagnóstico etiológico.

Una resonancia magnética de la cabeza puede mostrar el hipotálamo y la hipófisis.

Se pueden hacer exámenes para medir otros niveles hormonales (es posible que la falta de hormona del crecimiento no sea el único problema).

TRATAMIENTO

El manejo tiene como objetivo mejorar el crecimiento e incluye un tratamiento con inyecciones diarias subcutáneas de mecasermina, un IGF-1 recombinante humano el cual es bien tolerado por la persona afectada, pero actualmente se ha demostrado que, como interfiere con la señalización, suprime la producción de la hormona del crecimiento por lo que la dosis ideal es una combinación de IGF-1 y hormona del crecimiento.

Además de una dieta con un aporte calórico adecuado. La mecasermina obtuvo en agosto de 2005 la designación de “medicamento huérfano” en Europa.

Es necesaria una alimentación frecuente para evitar la hipoglucemia. No existe un tratamiento que permita curar o prevenir la enfermedad. El pronóstico es generalmente bueno pero, con la edad, los pacientes pueden desarrollar obesidad, hipercolesterolemia y presentar un elevado riesgo de fracturas a causa de la osteopenia.

Continuidad del tratamiento

  • Los niños que reciben tratamiento con rhIGF-I, necesitan estar monitorizados cuando menos cada tres meses para verificar que no se presentan efectos adversos y deben medirse perfectamente los niveles de IGF-I antes de empezar el tratamiento.
  • Las familias requieren también consejería nutricional para prevenir el desarrollo de la obesidad y para mejorar el efecto terapéutico de la rhIGF-I
  • Los adultos también deben de tener una guía nutricional y de ejercicio para disminuir el riesgo de obesidad y deben también controlar y tratar la hiperlipidemia (elevación del nivel de lípidos en sangre).

Educación a la persona afectada y sus familiares

Cuando se administra la terapia con IGF-1, tanto a los padres como las personas afectadas se les debe enseñar a reconocer los signos y síntomas de la hipoglucemia, cómo tratarla y, cuando se considere apropiado, cómo se monitorea  el nivel de glucosa en el hogar.

POSIBLES COMPLICACIONES

Sin tratamiento, la deficiencia en la hormona del crecimiento provocará estatura baja y retraso en la pubertad.

Aunque el embarazo puede no tener ninguna complicación, el parto tiene que ser, necesariamente, por cesárea.

Los infantes y niños afectados pueden tener un mayor riesgo de muerte por infecciones que sus hermanos no afectados.

La obesidad, principalmente en las mujeres, se convierte en un problema serio con la edad, pero no se relaciona con diabetes ni con riesgo de cáncer como se ve en la población no afectada o en los familiares no afectados.

CUÁNDO CONTACTAR A UN PROFESIONAL MÉDICO

Consulte con el médico si su hijo parece anormalmente pequeño para su edad.

PRONÓSTICO

Cuanto antes se realice el tratamiento de la afección, mayor será la probabilidad de que un niño crezca hasta alcanzar una estatura adulta cercana a lo normal. Muchos niños crecen 4 o más pulgadas durante el primer año y 3 o más pulgadas durante los siguientes dos años.

La tasa de mejoramiento del crecimiento disminuye luego lentamente. La terapia de reemplazo con hormona del crecimiento no funciona para todos los niños.

Las personas afectadas, a pesar de la obesidad, tienen sensibilidad aumentada a la insulina y no desarrollarán diabetes. Incluso se considera que pueden estar protegidos contra el cáncer.

Los individuos con la mutación genética STAT5b, probablemente tienen una esperanza de vida reducida como resultado de la enfermedad pulmonar crónica.

PREVENCIÓN

Un importante aspecto de educación y prevención es la consulta con un médico genetista quien te hablará claramente acerca de la forma de transmisión de este padecimiento, de la contribución de la consanguinidad y del riesgo que tendrían tus hijos de tener problemas que causen la resistencia al GH.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

 

ORGANIZACIONES DE APOYO

 

Organizaciones en donde puedes encontrar apoyo y una mayor información. En inglés pero se puede pedir ayuda en español.

  • Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center
    • Phone: (301) 251-4925
    • Toll-free: (888) 205-2311
    • Website: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/
  • Human Growth Foundation
    • Toll-free: (800) 451-6434
    • Email: hgf1@hgfound.org
    • Website: http://www.hgfound.org/
  • Little People of America, Inc.
    • Phone: (714) 368-3689
    • Toll-free: (888) 572-2001
    • Email: info@lpaonline.org
    • Website: http://www.lpaonline.org/
  • MAGIC Foundation
    • Phone: (708) 383-0808
    • Toll-free: (800) 362-4423
    • Email: contactus@magicfoundation.org
    • Website: http://www.magicfoundation.org

REFERENCIAS