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ERITROBLASTOSIS FETAL, INCOMPATIBILIDAD Rh Y ABO

Última actualización 10 de octubre 2017

DEFINICIÓN

Eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido es un trastorno sanguíneo potencialmente mortal en un feto o en un bebé recién nacido

  • “Hemolítico” significa la destrucción de glóbulos rojos.
  • “Eritroblastosis” se refiere a la producción de glóbulos rojos inmaduros.
  • “Fetal” se refiere al feto.

La forma menos común se denomina incompatibilidad Rh, que puede causar anemia muy severa en el bebé.

La forma más común de eritroblastosis fetal es la incompatibilidad ABO, que puede variar en su gravedad.

Si te acabas de enterar que estás embarazada, una de las primeras pruebas, y de las más importantes, a la que te deberá someter es un análisis de sangre para saber cuál es tu grupo sanguíneo.

Este análisis básico determina tanto tu tipo de sangre como tu factor Rh. Es posible que el factor Rh desempeñe un papel importante en la salud del bebé que estás esperando. Por eso, es importante disponer de esta información desde el principio del embarazo.

¿CÓMO SE CLASIFICA LA SANGRE?

Podría parecer que la sangre no es más que sangre; a simple vista, toda la sangre es prácticamente igual. Pero, a pesar de que todas las muestras de sangre contienen los mismos componentes básicos (glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma), no todo el mundo tiene los mismos tipos de marcadores en la superficie de los glóbulos rojos.

Estos marcadores (también conocidos como antígenos) son proteínas y azúcares que utiliza nuestro organismo para identificar que nuestros glóbulos rojos pertenecen a nuestro propio sistema corporal.

Los cuatro grupos principales de sangre son los siguientes:

  1. Tipo A.Este tipo de sangre tiene un marcador conocido como “A”.
  2. Tipo B.Este tipo de sangre tiene un marcador conocido como “B”.
  3. Tipo AB.Este tipo de sangre tiene tanto marcadores A como marcadores B.
  4. Tipo O.Este tipo de sangre no tiene marcadores A ni B.

A esto agrégale el factor Rh..

A su vez, cada uno de los cuatro grupos sanguíneos se clasifica según la presencia en la superficie de los glóbulos rojos de otra proteína que indica el factor Rh. Si eres portadora de esa proteína, entonces tu sangre será Rh positiva. Pero, si no lo es, será Rh negativa.

El hecho de tener alguno de estos marcadores (o ninguno de ellos) no hace que la sangre de una persona sea más sana o más fuerte que las demás. No son más que diferencias genéticas, como el hecho de tener los ojos verdes en vez de azules o el pelo liso en vez de rizado.

Y todo esto da lugar a ocho tipos de sangre

 

¿Cómo se obtiene el factor Rh?: El factor Rh está genéticamente determinado, es decir, se hereda a través de los genes de los padres a los hijos. Cuando la madre es Rh negativo y el padre Rh positivo, el bebé puede heredar este gen de cualquiera de los padres y nacer con factor Rh positivo o negativo. Cuando ambos padres son negativos, entonces el bebé será negativo.

La mayoría de la gente (alrededor del 85%) es Rh positivo.

¿POR QUÉ IMPORTA TANTO EL TIPO DE SANGRE?

Porque cuando tu sangre se mezcla con otra sangre de diferente tipo o Rh,  tu sistema inmunitario actúa produciendo unas proteínas denominadas anticuerpos que actúan como protectores contra las células invasoras que entran en el organismo.

¿EL FACTOR Rh PUEDE SER CAUSA DE PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO?

Así es. El factor Rh puede ser causa de problemas cuando tu sangre es Rh negativa, (tu pareja tiene sangre Rh positiva) y el bebé hereda sangre Rh positiva. A esta situación es a la que se le denomina “incompatibilidad del Rh en el embarazo” y existe la posibilidad de que el bebé tenga problemas de salud.

Es decir, la incompatibilidad Rh

Aproximadamente la mitad de los hijos de una madre Rh negativo y un padre Rh positivo, son Rh positivos.

Por lo general, la incompatibilidad Rh no es un problema cuando se trata de una madre primeriza ya que, a menos que haya algún tipo de anomalía, la sangre del feto no se mezcla con la de la madre durante el embarazo. Sin embargo, durante el parto, la sangre de la madre y la del bebé se pueden entremezclar.

Esto también puede suceder en cualquier momento en que se incorporen las células sanguíneas en circulación, como por ejemplo durante un aborto (sea espontáneo o voluntario), con una caída, o durante un procedimiento de prueba prenatal invasivo (como una amniocentesis o muestreo de vellosidad coriónica).

El sistema inmunológico de la madre va a detectar a los glóbulos rojos Rh positivos del bebé como “extraños” y, al igual que cuando una bacteria invade el cuerpo, su sistema inmunológico responde desarrollando anticuerpos para combatir y destruir estas células extrañas.

Y los mantiene por si se presentara el caso de que se vuelvan a aparecer (por ejemplo en un futuro embarazo). Es ahora cuando se dice que la madre está “sensibilizada al Rh”.

En un primer embarazo, la sensibilización al Rh no es común porque el bebé generalmente nace antes de que la madre desarrolle muchos anticuerpos.

Normalmente, solo se convierte en problema en un futuro embarazo con otro bebé Rh positivo cuando, los anticuerpos Rh que formó a partir del primer embarazo, identificarían las proteínas Rh en la superficie de los glóbulos rojos del feto como sustancias extrañas, entrarían en el torrente sanguíneo del bebé y las atacarían.

Esto podría llevar a la dilatación, ruptura y destrucción de los glóbulos rojos del bebé provocando una “anemia hemolítica” en la cual los glóbulos rojos se destruyen a una mayor velocidad de la que el cuerpo del bebé puede reemplazarlos.

 

Esta afección se denomina eritroblastosis fetal durante el embarazo. En el recién nacido, la enfermedad se llama enfermedad hemolítica del recién nacido.

¿Existen otras formas en las que una mujer puede entrar en contacto con el Rh?

Otras formas de que una mujer Rh negativo embarazada entre en contacto con la proteína Rh son:

  • las transfusiones de sangrede grupos con Rh positivo,
  • sangrados durante el embarazo,
  • estudios de laboratorio como amniocentesis y muestra de vellosidades coriónicas,
  • golpes fuertes en el abdomen,
  • parto complicado,
  • los abortos espontáneos y
  • los embarazos extrauterinos.

Todas estas situaciones generarían la fabricación de anticuerpos contra las proteínas Rh.

Los anticuerpos Rh que se hayan fabricado serán completamente inofensivos hasta que la mujer se vuelva a quedar embarazada de un bebé Rh positivo.

¿A QUIÉN AFECTA LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO?

Los bebés con esta enfermedad normalmente son los del segundo embarazo de la madre o posteriores, luego de que ella se haya sensibilizado con el primer bebé.

La enfermedad hemolítica del recién nacido debida a una incompatibilidad de Rh es alrededor de tres veces más probable en bebés caucásicos que en bebés afroamericanos.

¿POR QUÉ LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO ES UN PROBLEMA?

Como ya lo mencionamos anteriormente, cuando los anticuerpos de la madre atacan a los glóbulos rojos, estos se descomponen y destruyen (hemólisis). Esto hace que el bebé sea anémico.

La anemia es peligrosa porque limita la capacidad de la sangre de transportar oxígeno a los órganos y tejidos del bebé.

Como consecuencia:

Las complicaciones de la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden variar desde leves a graves. A continuación, se enumeran algunos de los problemas que pueden ocurrir:

  • El cuerpo del bebé responde a la hemólisis intentando generar más glóbulos rojos muy rápidamente en la médula ósea, el hígado y el bazo. Esto hace que estos órganos aumenten su tamaño. Generalmente, los nuevos glóbulos rojos llamados eritroblastos son inmaduros y no pueden realizar el trabajo de los glóbulos rojos maduros.
  • A medida que los glóbulos rojos se descomponen, se forma una sustancia llamada Los bebés no pueden deshacerse fácilmente de la bilirrubina y puede acumularse en la sangre y otros tejidos y fluidos del cuerpo del bebé. Esto se denomina hiperbilirrubinemia. Dado que la bilirrubina tiene pigmento o color, hace que la piel y los tejidos del bebé tome una coloración amarillenta. Esto se denomina ictericia.

¿Y QUÉ COMPLICACIONES SE PUEDEN PRESENTAR?

Las complicaciones de la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden variar desde leves a graves. A continuación, se enumeran algunos de los problemas que pueden ocurrir:

Durante el embarazo:

  • Anemia, hiperbilirrubinemia e ictericia leve. La placenta ayuda a limpiar algo de la bilirrubina pero no toda.
  • Anemia grave con agrandamiento del hígado y bazo. Cuando estos órganos y la médula ósea no pueden compensar la rápida destrucción de los glóbulos rojos, se genera una anemia grave y otros órganos se ven afectados.
  • Hidropesía fetal. Esto ocurre porque los órganos del bebé no pueden manejar la anemia. El corazón comienza a fallar y grandes cantidades de fluidos se acumulan en los tejidos y órganos del bebé. Un feto con hidropesía corre un gran riesgo de nacer muerto.

Después del nacimiento:

Es probable que la destrucción de los glóbulos rojos continúe. Los problemas que se presentan pueden incluir:

  • Hiperbilirrubinemia e ictericia grave. El hígado del bebé no puede manejar grandes cantidades de bilirrubina que resultan de la desintegración de los glóbulos rojos. El hígado del bebé se agranda y la anemia continúa.

La ictericia es causada por la bilirrubina, un pigmento de color amarillo que le da a la piel y a las mucosas del bebé una apariencia amarillenta. Cuando el bebé está muy amarillo, es probable que el médico solicite estudios de sangre para medir los niveles de bilirrubina. 

  • El kernicterus es la forma más grave de hiperbilirrubinemia y es causada por la acumulación de bilirrubina en el cerebro. Esto puede provocar convulsiones, daño cerebral, sordera y muerte.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO?

A continuación mencionaremos los síntomas más comunes de la enfermedad hemolítica del recién nacido. Sin embargo, cada bebé puede experimentar los síntomas de manera diferente.

Los síntomas durante el embarazo pueden incluir:

·      Con la amniocentesis, el líquido amniótico tiene un color amarillo y contiene bilirrubina.

·      La ecografía del feto muestra un aumento de tamaño del hígado, del bazo o del corazón y acumulación de fluidos en el abdomen del feto, alrededor de los pulmones o en la superficie externa del cráneo es conocido como pericráneo.

Los síntomas después del nacimiento pueden incluir:

  • Palidez evidente debida a la anemia.
  • Puede haber ictericia o un color amarillo del fluido amniótico, del cordón umbilical y de los ojos. Es probable que el bebé no tenga ictericia inmediatamente al nacer, pero puede desarrollarse rápidamente, por lo general dentro de las 24 a 36 horas.
  • Anemia acompañada de un probable aumento de tamaño del hígado o del bazo.
  • Los bebés con hidropesía fetal tienen un edema grave (hinchazón) de todo el cuerpo y son extremadamente pálidos. Usualmente, tienen dificultades para respirar.

¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO?

Dado que la anemia, la hiperbilirrubinemia y la hidropesía fetal pueden presentarse también con otros trastornos y enfermedades, el diagnóstico preciso depende de determinar si existe una incompatibilidad de grupo o tipo sanguíneo.

Durante el embarazo

Algunas veces, se puede realizar el diagnóstico durante el embarazo en función de la información de las siguientes pruebas:

  • Análisis de sangre: Prueba de la existencia de anticuerpos Rh positivo en la sangre de la madre.
  • Ecografía: es importante para detectar si existe aumento de tamaño de órganos o acumulación de fluidos en el feto.
  • Amniocentesis: para medir la cantidad de bilirrubina en el líquido amniótico. La amniocentesis es una prueba que se realiza para determinar trastornos cromosómicos y genéticos y ciertos defectos de nacimiento. La prueba consiste en la inserción de una aguja a través de la pared abdominal y uterina dentro del saco amniótico para obtener una muestra del líquido amniótico.
  • Un muestreo de sangre del cordón umbilical del feto durante el embarazo para verificar anticuerpos, bilirrubina y anemia en el feto. Este procedimiento, que se conoce como muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical (PUBS, por sus siglas en inglés) o muestreo de sangre fetal (FBS, por sus siglas en inglés), puede realizarse para ver si el bebé necesita una transfusión de sangre intrauterina.

En el bebé recién nacido

Una vez que el bebé nace, las pruebas de diagnóstico para detectar la enfermedad hemolítica del recién nacido pueden incluir lo siguiente:

  • Pruebas de sangre del cordón umbilical del bebé para obtener el grupo sanguíneo, factor Rh, conteo de glóbulos rojos y anticuerpos
  • Pruebas de sangre del bebé para medir niveles de bilirrubina

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO?

Una vez que se diagnostica la enfermedad hemolítica del recién nacido, el neonatólogo de tu bebé determinará el tratamiento específico para la enfermedad hemolítica del recién nacido en función de:

  • La edad gestacional de su bebé, salud general e historia clínica.
  • La magnitud de la enfermedad.
  • La tolerancia del bebé a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.
  • Las expectativas respecto de la evolución de la enfermedad

Durante el embarazo

Durante el embarazo, el tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido puede incluir:

  • Transfusión sanguínea intrauterina de glóbulos rojos en la circulación del bebé. Esto se realiza colocando una aguja a través del útero de la madre y dentro de la cavidad abdominal del feto o directamente en la vena en el cordón umbilical. Puede que sea necesario administrar sedantes para evitar que el bebé se mueva. Puede ser necesario repetir las transfusiones intrauterinas.
  • Parto prematuro si el feto desarrolla complicaciones. Si el feto tiene pulmones maduros, se puede inducir el parto y nacimiento para evitar que la enfermedad hemolítica empeore.

Después del nacimiento

El tratamiento luego del nacimiento puede incluir:

  • Fototerapia: se recomienda ante toda ictericia precoz.
  • Transfusiones de sangre (para anemia grave).
  • Suero intravenoso (para presión sanguínea baja).
  • Ayuda para insuficiencia respiratoria usando oxígeno, surfactante o una máquina para respirar.
  • Exanguinotransfusión para reemplazar la sangre dañada del bebé por sangre fresca. La exanguinotransfusión ayuda a incrementar el recuento de glóbulos rojos y a reducir los niveles de bilirrubina.
    • Una exanguinotransfusión se realiza alternando la administración e interrupción de sangre en pequeñas cantidades a través de una vena o arteria. Puede ser necesario repetir las exanguinotransfusiones si los niveles de bilirrubina se mantienen altos.
  • Inmunoglobulina intravenosa (IVIG). La inmunoglobulina intravenosa es una solución realizada con plasma sanguíneo que contiene anticuerpos para ayudar al sistema inmunológico del bebé. La inmunoglobulina intravenosa puede ayudar a reducir la descomposición de glóbulos rojos y los niveles de bilirrubina.

¿ES POSIBLE PREVENIR ESTA ENFERMEDAD?

Prevención antes del embarazo: Las personas que desean casarse deberán de tener en cuenta la importancia de conocer su grupo sanguíneo y el de su pareja y asesorarse por personal capacitado en salud reproductiva.

Prevención durante el embarazo: Afortunadamente, la enfermedad hemolítica perinatal se puede prevenir. Debido a los avances en la asistencia prenatal, casi todas las mujeres con sangre Rh negativo son identificadas en los primeros meses de embarazo mediante un análisis de sangre.

Si una madre es Rh negativo y NO ha sido sensibilizada, normalmente se le administrará un medicamento llamado Inmunoglobulina Rh, también conocida como RhoGAM.

Este es un producto derivado de la sangre especialmente desarrollado que puede evitar que los anticuerpos de una madre Rh negativo reaccionen a células Rh positivo.

A muchas mujeres se les administra RhoGAM alrededor de la semana 28 de embarazo ya que se ha visto que, por algún motivo, en el tercer trimestre del embarazo, los glóbulos rojos del bebé pueden pasar a través de la placenta por lo que se recomienda aplicar una inyección de RhoGAM en la semana 28.

Después del parto, y cuando el bebé es Rh Positivo (RH+), una mujer DEBE recibir una segunda dosis del medicamento dentro de las primeras 72 horas posteriores al alumbramiento.

Si el bebé es Rh negativo, ella NO necesita otra dosis.

Prevención durante el embarazo en madres sensibilizadas:  Cuando una madre ha creado los anticuerpos y está embarazada, su doctor debe seguir su embarazo muy cuidadosamente para evitar en lo posible las complicaciones.

El médico medirá los niveles de anticuerpos en la madre durante el embarazo; si los niveles de anticuerpos son altos, es probable que solicite pruebas especiales a la madre para determinar si el bebé está desarrollando la enfermedad del Rh.

El estudio del líquido amniótico que rodea al bebé durante el embarazo, puede mostrar si el bebé está afectado por los anticuerpos de la madre. El ultrasonido también puede ayudar para esto.

¿CÓMO PUEDO SABER SI ESTOY SENSIBILIZADA AL Rh?

Mediante un sencillo análisis de sangre se puede saber si desarrollaste anticuerpos y en qué cantidad.

¿Qué pasa si ya estoy sensibilizada y el bebé que espero es Rh positivo?

Toda madre Rh- que esta inmunizada al factor Rh+ deberá ser atendida durante su embarazo y parto por un médico gineco-obstetra, Perinatólogo o con especialidad en Medicina Materno fetal en una institución hospitalaria que tenga los recursos tecnológicos y con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para el tratamiento del recién nacido.

Si los estudios de laboratorio muestran que el bebé tiene anemia severa, es probable que el médico decida adelantar el parto (antes de las 37 semanas de embarazo) o bien pedirá que se le haga una transfusión sanguínea a través del cordón umbilical. Si la anemia es leve, entonces se podrán esperar a que llegue el tiempo normal del parto. Después del parto, es probable que el bebé necesite una transfusión de sangre para reponer los glóbulos rojos.

INCOMPATIBILIDAD ABO

DEFINICIÓN

La incompatibilidad ABO es una forma común y generalmente leve de enfermedad hemolítica en los bebés.

Hemolítica significa que los glóbulos rojos se destruyen más rápidamente de lo normal y esto trae como consecuencia ictericia (la piel y las mucosas del bebé se ponen amarillas), anemia y, en los casos graves, puede causar la muerte.

Durante el embarazo, la destrucción de los glóbulos rojos en la sangre del bebé puede presentarse cuando existe una incompatibilidad entre el grupo sanguíneo de la madre y el del bebé y estos dos grupos sanguíneos entran en contacto directo de tal manera que se provoca la formación de anticuerpos en la madre.

¿CUÁNDO SE PRESENTA ESTE PROBLEMA?

Los problemas más significativos con la incompatibilidad ABO ocurren en los bebés cuyas madres tienen Tipo de sangre O y el bebé tiene Tipo A o B.

Los bebés prematuros tienen muchas más probabilidades de presentar problemas más serios con la Incompatibilidad ABO que los bebés que llegaron a término en el embarazo entre quienes la afectación puede ser muy leve.

 Al contrario de la enfermedad hemolítica por Rh que puede presentarse en los siguientes embarazos cuando la madre tiene Rh negativo, la incompatibilidad ABO puede ocurrir desde el primer embarazo (no se sabe por qué) y no se empeora en los subsecuentes.

Para ayudarnos a entender la Incompatibilidad ABO, nos puede ayudar hacer un repaso de los diferentes grupos sanguíneos. Los genes que heredamos van a determinar nuestro grupo sanguíneo.

Existen cuatro grupos sanguíneos: A, B, AB y O. Cada uno de ellos tiene su propio antígeno, de tal manera que el Tipo A tiene antígeno A, el Tipo B, tiene antígeno B, el AB tiene ambos antígenos y el O no contiene antígenos. Cuando se llegan a mezclar dos tipos de sangre, se provoca una reacción inmune y la persona producirá anticuerpos para atacar al antígeno extraño que ha penetrado a su cuerpo.

Durante el embarazo, la sangre del bebé y la de la madre generalmente NO se mezclan. La circulación de la madre y la del bebé permanecen separadas por la membrana de la placenta (barrera placentaria) pero el oxígeno, el dióxido de carbono (CO2), los nutrientes, algunos medicamentos y algunos virus pueden pasar a través de esta membrana.

Sin embargo, en algunas circunstancias se pueden mezclar los dos tipos de sangre. Por ejemplo, en un aborto, por un golpe durante el embarazo o durante el nacimiento o, incluso, por razones desconocidas. Y entonces es cuando se forman los anticuerpos en contra de la sangre extraña de Tipo a o B.

Es entonces cuando estos anticuerpos pueden pasar a través de la membrana placentaria hacia la sangre del bebé y esto puede causar la destrucción de algunos de los glóbulos rojos que, al destruirse, provocan elevación de los niveles en sangre de la bilirrubina (un producto de desecho).

SÍNTOMAS

Cuando se produce mucha bilirrubina, se puede sobrepasar la capacidad normal que tiene el bebé para eliminar las substancias de desecho y causar ictericia.

La ictericia es causada por la bilirrubina, un pigmento de color amarillo que le da a la piel y a las mucosas del bebé una apariencia amarillenta. Cuando el bebé está muy amarillo,  es probable que el médico solicite estudios de sangre para medir los niveles de bilirrubina.

Una ictericia leve es muy común en los recién nacidos y no es necesario darle seguimiento. Pero en los bebés que tienen niveles elevados de bilirrubina, es necesario darles tratamiento con fototerapia y, en los casos más severos, podrían incluso necesitar una exanguíneo-transfusión.

Para los bebés afectados con Incompatibiliadad ABO, la anemia puede ser un dato importante después de algunas semanas. La anemia es causada por la destrucción rápida de los glóbulos rojos causada por los anticuerpos maternos.

Estos anticuerpos pueden permanecer en la circulación del bebé por semanas después del nacimiento y es debido a esto que, en algunos bebés, es necesario continuar con los controles de estudios de sangre para vigilar el nivel de anemia.

¿SE PUEDE DETECTAR ESTE PROBLEMA DURANTE EL EMBARAZO?

Los estudios de rutina que se le hacen a la madre durante el embarazo, no buscan la Incompatibilidad ABO y no se recomiendan ya que los niveles de anticuerpos no corresponden a la enfermedad hemolítica que tiene el bebé.

No existe ninguna medida preventiva que se pueda tomar, durante el embarazo, para evitar la Incompatibilidad ABO.

Después del embarazo existen dos opciones para probar si existe la Incompatibilidad ABO:

  • Estudio de la sangre del cordón umbilical del bebé cuya madre tiene sangre Tipo O y el padre tiene sangre Tipo A o B . La teoría atrás de esto es que, si el bebé tiene sangre del grupo A o B y dan positivo en las pruebas de antiglobulina (buscando anticuerpos), entonces se le vigilará más cercanamente si llegara a presentar ictericia.
  • El enfoque alternativo es vigilar a cualquier bebé que presente una ictericia importante (particularmente si se presentó antes de las primeras 24 horas de vida).

OBSERVACIONES

  • Debe considerarse que toda ictericia que comience en las primeras 12 horas de vida es un problema que debe vigilarse.
  • El examen de hemoglobina y bilirrubina deben de realizarse cada 6-8 horas.
  • Se debe señalar exactamente la edad en que se hace los exámenes de laboratorio y guardar muestra de sangre por si es necesario realizar una comprobación posterior.
  • Toda ictericia que comience en las primeras 12 horas de vida debe tratarse con fototerapia y emplearse inmunoglobulina intravenosa en los casos graves.
  • Es poco frecuente la necesidad de emplear la exsanguinotransfusión.

REFERENCIAS