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Luxación congénita de cadera

Última actualización 19 de agosto 2013

Introducción

La luxación congénita de cadera (L.C.C.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente de la articulación de la cadera.

Corresponde a una displasia articular (forma anormal de la articulación) que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de embarazo.

¿Qué es la cadera?

La cadera ósea es la parte baja del tronco del cuerpo humano y está formada por dos huesos llamados iliacos o Ilion, fuertemente soldados entre sí por delante (pubis) y unidos hacia atrás por el sacro y dos huesos llamados Isquion.

Se dice que el hueso iliaco es plano, y articula con el sacro (sección final de la columna vertebral), el cual hace función de cuña entre los dos iliacos. La unión de éstos constituye el cinturón pélvico, donde están alojados órganos muy importantes para nuestras vidas.

La cadera ósea es la parte baja del tronco del cuerpo humano y está formada por dos huesos llamados iliacos o Ilion, fuertemente soldados entre sí por delante (pubis) y unidos hacia atrás por el sacro y dos huesos llamados Isquion

Este conjunto de huesos cumple varias funciones: da soporte mecánico y protección a los órganos que se encuentran dentro de la pelvis y del bajo vientre; por medio de la articulación de la cadera, articula los miembros inferiores a la porción inferior del tronco, permite la biodinámica de la marcha en dos pies, etc.

Articulación de la cadera: en la pelvis ósea encontramos varias articulaciones entre las cuales se encuentra la de la cadera. Se considera la articulación más perfecta del cuerpo y su función es unir al tronco con los miembros inferiores.

Está constituida por la unión de la cabeza del fémur (el hueso largo del muslo y la cavidad acetábulo o cavidad cotiloidea que es parte del hueso Ilion (es una cavidad esférica destinada a alojar la cabeza del hueso fémur).

Articulación de la cadera: en la pelvis ósea encontramos varias articulaciones entre las cuales se encuentra la de la cadera. Se considera la articulación más perfecta del cuerpo y su función es unir al tronco con los miembros inferiores Articulación de la cadera: en la pelvis ósea encontramos varias articulaciones entre las cuales se encuentra la de la cadera. Se considera la articulación más perfecta del cuerpo y su función es unir al tronco con los miembros inferiores

Además de permitir el movimiento, ofrece la estabilidad necesaria para soportar el peso del cuerpo. La articulación de la cadera es una de las más estables del cuerpo debido a su estructura y a la protección que tiene de ligamentos y músculos.

¿Cómo aparece la luxación de cadera?

La luxación de cadera aparece cuando el desarrollo del acetábulo permite que la cabeza del fémur se salga de esta cavidad (no se articulan adecuadamente) pero ambas continúan en contacto.  Los ligamentos de esta articulación pueden estar flojos o muy estirados.

La luxación de cadera aparece cuando el desarrollo del acetábulo permite que la cabeza del fémur se salga de esta cavidad (no se articulan adecuadamente) pero ambas continúan en contacto.  Los ligamentos de esta articulación pueden estar flojos o muy estirados.

En un embarazo normal hasta los cuatro meses, el bebé va creciendo y el fémur, la cabeza del fémur y el acetábulo se mantienen en su sitio. En estos momentos empiezan a crecer en longitud los miembros inferiores, lo que conlleva que el bebé tenga que flexionar las piernas y, por lo tanto, la cadera. Una hiperflexión de la cadera y de la rodilla hace que, por un mecanismo de palanca, el fémur deja de presionar activamente sobre el acetábulo, lo que dará lugar a que éste sea cada vez menos profundo y más vertical.

Si a las características descritas anteriormente: se suma una marcada falta de fuerza o tensión (laxitud) congénita de los ligamentos, de etiología genética o posiblemente hormonal (las hormonas de la madre también inundan al feto), nos encontraremos que antes de nacer el feto presenta una inestabilidad de la cadera que la hace fácilmente dislocable (que se sale de su lugar un hueso).

Estos acontecimientos, que ocurren en el período anterior al nacimiento, son inevitables. A los nueve meses de gestación, debido a la posición del feto en ovillo, el músculo “psoas ilíaco (es un músculo extenso, potente y específico de los movimientos de flexión de las piernas), presentará una contractura que trae como consecuencia que se acorte.

Pero, es frecuente que el ginecólogo coja al niño por los pies y le dé unas palmaditas. Si el bebé padece este estado de malformación luxante, esta maniobra aumentará considerablemente la tensión del músculo y cuando esto se da en bebés que suman todos los factores que hemos mencionado: acetábulo poco profundo, cambió en el ángulo de la cabeza del fémur y músculo psoas corto, la cabeza femoral se saldrá del acetábulo.

Poco después de nacer puede suceder también que se produzca una extensión mantenida y en aducción de la cadera inestable, ya sea por meter al niño en una en una cuna estrecha, ya sea por envolver al bebé con las piernas estiradas; cualquiera de estas acciones va a dar lugar a una luxación o subluxación inicial que se podrían evitar.

Todo lo anterior dará lugar a dificultades progresivas para la reducción y estabilización de la luxación de cadera, lo que llevará a una deformidad residual e incongruencia de la articulación que, en el adulto, provoca una artrosis degenerativa precoz.

El grado de inestabilidad de la luxación puede variar, es decir que la cabeza del fémur puede estar completamente fuera del acetábulo o, ser menor y sólo estar levemente desplazada.

Clasificación de las luxaciones de cadera

La luxación congénita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer o que, al nacer, existan las condiciones para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la existencia de dos tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:

1. Displásicas embrionarias. En el nacimiento, la cadera no está luxada pero se luxa inmediatamente. En una radiografía se diferencia muy poco de la cadera normal. Si el diagnóstico es precoz, tendrá tratamiento satisfactorio. Entre estas displasias podemos encontrar:

  • Subluxación: Describe un contacto incompleto entre el acetábulo y la cabeza del fémur.
  • Luxación: Se refiere a una pérdida total entre las superficies de la articulación tanto del acetábulo como de la cabeza del fémur.
  • Inestabilidad: se refiere a la habilidad o capacidad de la cadera de luxarse con manipulación pasiva.

2. displásicas teratológicas o fetales. El niño nace con la cadera ya luxada. esta situación está íntimamente ligada a algo que ha sucedido en el período embrionario (durante el embarazo). Hay una pérdida total de contacto entre la cabeza del fémur y el acetábulo y puede estar asociada a  otras malformaciones congénitas: pie zambo, estrabismo, miembros inferiores displásicos (con anomalías en su desarrollo), etc., y a problemas neuromusculares. Su frecuencia es igual en varones que en hembras.

  • Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento, de mal pronóstico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera.
  • Esta situación pone en riesgo la deambulación del bebé y, a largo plazo, puede presentar artritis en la edad adulta.

La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia del acetábulo y, si no es adecuadamente tratada, progresa a subluxación y luxación, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las luxaciones teratológicas)

Incidencia

La incidencia de aparición es de 2 por cada 1,000 nacimientos con una cierta tendencia familiar. Es más frecuente que se presente en un solo lado, con predominancia del izquierdo (60%) y esto es debido a que la posición del bebé en el útero, coloca el lado izquierdo del bebé contra la espina de la madre y tiene limitada la abducción (movimiento para abrir) de la pierna.

Varía en las diferentes zonas del mundo. Hay razas –la frecuencia es mayor en la raza caucásica que en la raza negra- y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas).

Causa

La causa es desconocida pero lo que sí se sabe es que no hay un desarrollo adecuado de la articulación.

Hay varias teorías que postulan factores “endógenos y exógenos” como causa de la enfermedad.

Endógenos: Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxación:

  • La mayor frecuencia en el sexo femenino  (6 a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que aún es desconocida. 
  • La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.
  • Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. La mayor incidencia observada en las niñas, se relaciona con una hormona llamada relaxina la cual se produce durante el embarazo para ayudar a la MADRE a relajar la cadera para prepararse al parto, pero puede afectar también al feto haciendo que se relajen los ligamentos que sostienen a las articulaciones.
  • Exógenos: Se postula que la mala posición intrauterina (posición de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el útero, la tracción muscular exagerada (aductores), los cambios en el cuello del fémur del bebé, serían factores que causan L.C.C.

Factores de riesgo

Los bebés primogénitos se encuentran en mayor riesgo ya que el útero es pequeño y el espacio para que el bebé se mueva es limitado; hecho que afecta el desarrollo de la cadera. Otros factores de riesgo incluyen:

  •  Antecedentes familiares de displasia del desarrollo de la cadera, o de ligamentos muy flexibles
  • La posición del bebé dentro del útero, en especial con presentación de nalgas. El nacimiento por cesárea no constituye por sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.
    La luxación de cadera aparece cuando el desarrollo del acetábulo permite que la cabeza del fémur se salga de esta cavidad (no se articulan adecuadamente) pero ambas continúan en contacto.  Los ligamentos de esta articulación pueden estar flojos o muy estirados.
  • Asociaciones con otros problemas ortopédicos como el metatarsus adductus, la deformidad de pies zambos (o pie bot), las patologías congénitas y otros síndromes
  • Cuando existe poco líquido amniótico (oligohidramnios) para proteger al bebé.
  • Cuando el bebé es muy grande
  • Embarazo gemelar

Todos estos factores que tienen en común limitar el espacio en el cual el bebé puede moverse dentro del útero o interfieren con la adecuada conformación de sus caderas.

Son más frecuentes los casos en invierno, de noviembre a febrero, debido probablemente a que en esa época de frío se acostumbra a envolver a los recién nacidos inadecuadamente, con las piernas extendidas y fuertemente sujetas por la ropa, posición opuesta a la normal que es con las piernas encogidas.

La luxación congénita de cadera puede pasar desapercibida hasta los 40 años. Pero por lo general, existen ciertos signos que pueden hacer sospechar al médico pediatra que el bebé puede tener luxación congénita de cadera.

Diagnóstico

El diagnóstico es el aspecto más importante de la luxación congénita de cadera, ya que si se realiza precozmente, tiene fácil solución y el niño llegara a ser un adulto normal, mientras que si se pasa desapercibido, evolucionará a un adulto inválido.

El diagnóstico debe hacerse fundamentalmente en la primera semana, pues aunque a los dos años es mucho más fácil diagnosticarlo, ya no tiene tanta relevancia, dado que el cuadro puede ser ya irreversible. De ahí la gran importancia que tiene un conocimiento, ya no por los ortopedistas, sino por los médicos generales, pediatras, ginecólogos y matronas que son los primeros en ponerse en contacto con el recién nacido, cuando el cuadro es todavía reversible y se le puede solucionar de forma absoluta y definitiva.

Antes de los 3 meses de edad: Al momento de examinar al bebé éste debe estar tranquilo, porque si está llorando la exploración puede hacerse en forma inadecuada.

La forma universal más útil y efectiva para diagnosticar tempranamente este problema, es realizar a todo recién nacido un examen físico de las caderas en busca de signos clínicos como la disminución en la apertura normal de las caderas, o la diferencia comparativa en los pliegues cutáneos de los miembros inferiores o el aparente acortamiento de una extremidad.

Existen unos signos de sospecha de la luxación congénita de cadera en el recién nacido:

  1. Cogiendo al bebé por las axilas, va a observar la actitud de sus piernas. Si uno de ellos, o ambos, permanecen en flexión ligera de la rodilla con rotación externa de la cadera, y tiene sensación de que una de las dos piernas está más corta, puede presumir que hay luxación congénita de cadera.
  2. Al observar al bebé cuando éste está boca abajo, notará que los pliegues de las nalgas son asimétricos.
  3. Con el bebé otra vez boca arriba, el médico le realizará una maniobra llamada de Ortolani-Barlow, que se realiza de rutina a todos los recién nacidos y en los controles pediátricos de los primeros meses. Consiste en abrir las piernas y ponerlas en posición de rana y mover con las manos la cabeza del fémur hacía adelante y atrás. Si se siente desplazamiento y se escucha un chasquido, el signo es positivo; lo cual indica que la cadera está luxada.
      • Este sonido debe distinguirse del sonido –más fuerte- que se produce al realizar la maniobra de Ortolani en el momento en el que la cabeza del fémur se recoloca en el acetábulo. Estas pruebas son útiles hasta los 2 -3 meses de edad porque son difíciles de hacer después de esta etapa.

Este sonido debe distinguirse del sonido –más fuerte- que se produce al realizar la maniobra de Ortolani en el momento en el que la cabeza del fémur se recoloca en el acetábulo. Estas pruebas son útiles hasta los 2 -3 meses de edad porque son difíciles de hacer después de esta etapa.Este sonido debe distinguirse del sonido –más fuerte- que se produce al realizar la maniobra de Ortolani en el momento en el que la cabeza del fémur se recoloca en el acetábulo. Estas pruebas son útiles hasta los 2 -3 meses de edad porque son difíciles de hacer después de esta etapa.

Si se deja evolucionar puede llegar a notarse una asimetría en los ángulos de rotación de las piernas y un acortamiento de la pierna afectada que se puede producir por diferente crecimiento del fémur.

  1. El signo o maniobra de Galeazzi: el médico pediatra coloca al bebé boca arriba y le dobla las rodillas y las caderas a 90° y compara la altura de cada rodilla.
  2. La vulva estará oblícua, mirando el muslo ascendido, y al traccionar dicho miembro la vulva se endereza.
  3. Latido de la arteria femoral (una de las arterias importantes de la pierna) en el pliegue de la ingle. Si el médico busca este latido en una cadera normal, lo va a encontrar muy fácilmente, pero si la cabeza del fémur está luxada, le va a costar más trabajo encontrarla y palparla.

En el niño antes de caminar
Si el diagnóstico es más tardío, cuando comienza la marcha, los signos físicos ya cambiaron e igualmente debe cambiar los requerimientos para el examen físico que va a realizar el pediatra.

  1. En estos niños ya no se encuentra el signo de Ortolani pero la abducción es muy limitada cuando las piernas están totalmente flexionadas, existe una diferencia en la altura entre las dos piernas y al caminar lo hacen sobre los dedos del pie del lado afectado, caminan simulando a un pato o cojean y presentan un aumento en la curvatura vertebral (hiperlordosis).
  2. Comienzo tardío de la marcha. A los dieciocho meses como mucho todos los niños deben andar o mejor caminar, si a esta edad todavía no lo ha hecho es un signo de sospecha.
  3. El acortamiento unilateral del fémur puede ser un signo de luxación de cadera o de alguna anormalidad (rara) de este hueso. Una pierna se ve más corta que la otra.
  4. Otros signos físicos de una luxación tardía incluye la asimetría (diferencia) de los pliegues de la piel de los glúteos y del femoral, diferencia en el tamaño de la pierna, un perineo más grande en el lado afectado, disminución del tamaño de la nalga y llega a pararse con una rotación externa de la pierna afectada.

En el niño que camina existen otros signos:

  • Marcha claudicante: el niño no puede caminar mucho tiempo por dolor y puede cojear.
  • Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. Esto hace que la pelvis descienda en el lado opuesto al apoyo y se suba el hombro en el lado del apoyo.

Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. Esto hace que la pelvis descienda en el lado opuesto al apoyo y se suba el hombro en el lado del apoyo.

  • Acortamiento de la extremidad luxada.

Luxación bilateral de la cadera

Puede ser muy difícil de diagnosticar especialmente después del periodo neonatal. El signo de Galeazzi está ausente así como la asimetría de los pliegues del muslo y de la nalga y la diferencia de abducción de las piernas.

De acuerdo con lo mencionado anteriormente se deduce que la luxación de cadera no siempre se presenta desde el nacimiento y que puede manifestarse durante el primer año de vida, por lo que no sólo se debe revisar al niño después de nacido, sino cada vez que vaya a consulta, durante su primer año.

Estudios de imagen

Cuando la maniobra de Ortolani-Barlow es positiva se confirma el diagnóstico mediante una ecografía de cadera y se considera una urgencia ortopédica, al 4° mes, ya puede ser demasiado tarde. Eventualmente se realiza una consulta con un traumatólogo u ortopedista infantil.

En los últimos años los médicos han empleado el ultrasonido, (en sustitución de la radiografía) porque les ayuda con  información sobre la dinámica de la cadera y evita la irradiación del bebé, especialmente del recién nacido y lactante. La ventaja de la ecografía es que se trata de una técnica no invasiva, convirtiéndose en el método más seguro y mejor al menos hasta los tres meses. Elimina los falsos positivos que puede dar la radiografía y permite el diagnóstico prenatal, postnatal y de seguimiento. El mejor momento para la realización de esta prueba es en el primer mes de nacimiento, la osificación a los seis meses, dificulta este estudio.

La radiografía es más útil en los infantes y niños mayores. En algunos casos, es posible que el médico necesite, además, otros estudios como una artrografía, Tomografia Computarizada y Resonancia magnética.

Asociación con otros padecimientos

Es frecuente encontrar que presentan displasia o luxación de caderas algunos niños que tienen también otras alteraciones de los miembros inferiores como el “pie chapín” (equinovaro) que es una deformidad congénita de los pies, o aquellos que tienen una excesiva flexibilidad de los ligamentos o con:
•    Artrogriposis (displasia del esqueleto que afecta principalmente a las articulaciones).
•    Disrafismo: falla en el cierre del tubo neural (espina bífida)
•    Enfermedad neuromuscular
•    Anormalidad cromosómica

Tratamiento y recomendaciones

En ocasiones las pequeñas luxaciones pueden pasar desapercibidas y dar sintomatología hasta la edad adulta. Por esta razón se insiste en que, el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clínica, anatómica y radiológicamente normales.

La OMS define el diagnóstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida. Una vez confirmada la patología será el traumatólogo u ortopedista quien indique el tratamiento a seguir.

Básicamente el tratamiento es conservador, especialmente si el problema fue diagnosticado precozmente y su objetivo es colocar la cabeza del fémur dentro del acetábulo y alargar y profundizar esta cavidad. Existe una gran controversia entre los médicos acerca del mejor método para cada caso en particular.

La técnica más común es lograr una flexión y abducción de las piernas del bebé (como la posición de la rana) durante un periodo suficiente de tiempo que permita que esto suceda y así asegurar una articulación estable y congruente. Esto se puede conseguir con un doble o triple pañal.

  • Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o de Frejka.

Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzón de abducción o de Frejka

 

  • En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic, aparato que flexiona caderas y rodillas en forma progresiva. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción, que es lo que se busca con este método. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral.

En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. Se usa un método funcional dinámico, que básicamente es la correa de Pavlic, aparato que flexiona caderas y rodillas en forma progresiva

Obtiene la flexion y abducción de la cadera

 

  • Esta posición permite que la alteración ósea se corrija y al finalizar el tratamiento la articulación permanece estable.
  • De 12 a 18 meses. Si el tratamiento con aparatos ortopédicos no produce una reducción después de 3 a 4 semanas de uso adecuado, o si el niño tiene más de seis a nueve meses de edad,  o las deformidades han avanzado, seguramente el ortopedista valorará la indicación de un tratamiento alternativo (reducción cerrada o abierta), una cirugía que busca relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza del fémur. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción, que es un método más rígido que los anteriores, pero ya con cadera relajada.

Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales, ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación.
No es aconsejable insistir en el uso de un aparato ortopédico que no consigue el resultado deseado, porque puede provocar una deformidad acetabular posterior que dificultaría, aún más, el tratamiento.
Cuando el tratamiento es correcto y precoz el problema se resuelve en su totalidad. Con un diagnóstico tardío, el niño tiene que permanecer por períodos prolongados en el Hospital, ocasionando secuelas físicas y psicológicas.

¿Responden igual al tratamiento todos los bebés?: La respuesta al tratamiento es muy variable; los niños con displasias severas, los que presentan luxación de cadera o aquellos cuyos padres no colaboran de forma adecuada con el tratamiento, pueden mostrar mejorías parciales y en este caso es posible que requieran ser sometidos luego a una o varias intervenciones quirúrgicas en sus caderas.

Complicaciones

Estas se originan frecuentemente en tres situaciones:

  • L.C.C. mal tratada.
  • L.C.C. insuficientemente tratada.
  • L.C.C. no tratada.

En los primeros años, y en forma muy precoz, la necrosis (muerte de tejidos orgánicos) aséptica es la complicación más frecuente. Es de diferente grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza del fémur que se recupera espontáneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (complicación de los yesos de Lorenz), que deja una cabeza más pequeña, deformada, irregular y que podría llevar al bebé a la artrosis (desgaste prematuro de la articulación) en forma precoz (a los 30 ó 40 años), cojera y dolor para caminar.

Los diferentes métodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.:

  • El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatómica, radiológica y funcionalmente normales
  • La evolución de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravación es inevitable.

Si una mujer con luxación de cadera se embaraza puede tener partos difíciles y tendrá que realizársele una cesárea.

Prevención

PREVENCIÓN PRIMARIA: Consejo genético. No existe ninguna medida que esté a nuestro alcance para prevenir en forma efectiva el desarrollo de estas alteraciones.



La asesoría genética y el diagnóstico prenatal brindan a los padres el conocimiento para tener la oportunidad de tomar decisiones inteligentes e informadas con respecto a un posible embarazo y su pronóstico.



Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

PREVENCIÓN SECUNDARIA: Medidas higiénicas posturales:
1.    Se recomienda evitar envolver al niño con las piernas estiradas
2.    Usar dos pañales.
3.    Uso del canguro para cargar al niño (el médico te indicará).
4.    Siempre que acuda el niño a consulta, el médico debe realizar exploración física incluyendo cadera.

Pronostico

A menos de que este problema se corrija pronto después del nacimiento, la posición anormal de la articulación puede causar malformaciones en el fémur en desarrollo que produce una marcha típica como de pato y cojera. En los casos en los que no se da tratamiento, el niño tendrá dificultad para caminar lo que puede dar como resultado un dolor crónico.

Probabilidad de que se repita

En la Ciudad de México se presentan cuatro niños con luxación de 1000 que nacen vivos.


El riesgo, la mayoría de las veces va del 5 al 10 por ciento, pero irá aumentando si existen otros familiares con el mismo problema.

En algunos casos raros la luxación forma parte de algún síndrome genético y en estos casos el riesgo es diferente pero pudiera ser hasta del 25-50 por ciento.

Pueden existir casos con causas bien identificadas como la presentación pélvica o asociada a malformaciones uterinas en estos casos el riesgo de recurrencia es mínimo.

Referencias

 •    http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/48.pdf
•    http://cto-am.com/lcc.htm
•    http://displasiacongenitacadera.blogspot.mx/
•    http://www.traumatologiainfantil.com/es/cadera/luxacion_congenita