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Melanoma, Cáncer de piel y embarazo

Última actualización 19 de marzo 2015

Los investigadores estiman que cerca de un tercio de los cánceres con melanoma, la más peligrosa forma de cáncer en la piel, se diagnostican en mujeres durante su vida reproductiva.

Dado que la mujer actual ha retrasado la edad para el embarazo hasta después de los 30 y 40, y el melanoma es el cáncer más común entre los adultos jóvenes de 25 a 30 años, cada vez más se observa que la mujer se enfrenta al hecho de desarrollar melanoma durante o después del embarazo.

Para entender el cáncer de piel, es útil entender la estructura y funciones de la piel

La piel normal

La piel es el órgano más grande del cuerpo a cargo de muchas funciones diferentes, tal como:

  • Recubre los órganos internos y ayuda a protegerlos de lesiones.
  • Sirve de barrera a los gérmenes, como las bacterias.
  • Evita la pérdida excesiva de agua y de otros líquidos.
  • Ayuda a controlar la temperatura corporal.
  • Protege el resto del cuerpo de los rayos ultravioleta (UV).
  • Ayuda al cuerpo a producir vitamina D.

La piel tiene tres capas: la epidermis, la dermis y la hipodermis (vea la imagen).

melanomaEpidermis: La capa superior de la piel es la epidermis. La epidermis es muy delgada y su función es proteger las capas más profundas de la piel y los órganos del cuerpo contra el medio ambiente.

Los queratinocitos son el tipo de célula principal de la epidermis. Estas células producen una importante proteína llamada queratina que ayuda a la piel a proteger el resto del cuerpo.

Los melanocitos también están presentes en la epidermis. Estas células de la piel producen el pigmento marrón llamado melanina, lo que hace que la piel tenga un color moreno o bronceado para proteger las capas más profundas de la piel contra algunos efectos nocivos del sol. Para la mayoría de las personas, cuando la piel se expone al sol, los melanocitos producen más pigmento, causando que la piel se torne bronceada o más oscura.

La epidermis está separada de las capas más profundas de la piel por la membrana basal. Esta membrana constituye una estructura importante porque cuando un cáncer de piel alcanza un grado avanzado, generalmente atraviesa esta barrera y las capas más profundas.

Dermis: La capa media de la piel se llama dermis, la cual es mucho más gruesa que la epidermis. Esta capa contiene folículos pilosos, glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos y nervios que se mantienen en su sitio gracias a una proteína llamada colágeno, la cual imparte elasticidad y fuerza a la piel.

Hipodermis: La capa más profunda de la piel se llama hipodermis. La hipodermis ayuda al cuerpo a conservar el calor y posee un efecto de amortiguación de choque que ayuda a proteger a los órganos del cuerpo para que no se lesionen.

¿Qué es el cáncer de piel?

Es el cáncer más frecuente en el ser humano. Existen varios tipos de cáncer cutáneo, los más usuales son:

Los epiteliomas cutáneos: Son tumores malignos originados en la epidermis (capa más superficial de la piel) y/o sus anexos (folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas).

Los más frecuentes son el carcinoma de células basales o epitelioma basocelular y el carcinoma de células escamosas o epitelioma espinocelular.

Estos dos no se asocian al embarazo porque ocurren en persona de edad avanzada.

El otro tipo de cáncer cutáneo es el melanoma maligno.

¿Qué es el melanoma maligno?

El melanoma es un cáncer que se origina en los melanocitos. Entre otros nombres de este tipo de cáncer se encuentran los de melanoma maligno y melanoma cutáneo. La palabra Melanoma proviene del griego: mélas “negro”  y  oma “tumor” y se origina en los melanocitos, que son unas células que producen melanina (pigmento que absorbe los rayos ultravioleta). Los melanocitos se localizan en la piel, los ojos, el sistema nervioso central, las mucosas.

Debido a que la mayoría de las células del melanoma continúan produciendo melanina, los tumores tipo melanoma usualmente son de color café o negro. Sin embargo, algunos melanomas no producen melanina y pueden lucir del color de la piel, rosados, rojos, morados, azules o blancos.

El melanoma es la forma más peligrosa del cáncer de piel. En su estado avanzado puede causar incluso la muerte. Afortunadamente, es raro que el melanoma se presente sin previo aviso, es por eso que es importante aprender a identificarlo a tiempo.

Causas

Por lo general, el riesgo de un individuo de contraer un melanoma depende de dos grupos de factores: intrínsecos y ambientales.

  • Los factores intrínsecos incluyen la historia familiar, la raza (la raza blanca tiene mucho más riesgo que las razas mestizas, negras o asiáticas)  y el genotipo heredado (el conjunto de genes de cada organismo),
  • Mientras que el factor ambiental más relevante es la exposición a la luz solar.

Los estudios de los investigadores sugieren que la exposición a la radiación proveniente de la luz ultravioleta (UVA y UVB) es una de las causas principales en la aparición del melanoma. Las investigaciones actuales mencionan también la importancia de una combinación de factores en los que se incluye historia familiar, genética y medio ambiente

¿En dónde se presenta?

Los melanomas pueden ocurrir en cualquier parte de la piel, pero son más propensos a comenzar en ciertas áreas. El sitio más común en los hombres es en el torso (pecho y espalda). En las mujeres, las piernas son la parte donde se presentan con más frecuencia. El cuello y el rostro son otros sitios comunes.

En los hombres prevalece en cara, cuero cabelludo y tórax en tanto que en las mujeres se presenta en cara, brazos y piernas. Por lo general afecta a adultos aunque puede manifestarse a cualquier edad.

Tener una piel con pigmentación oscura disminuye su riesgo de melanoma en estos lugares más comunes, aunque cualquier persona puede desarrollar este tipo de cáncer en las palmas de las manos, las plantas de los pies y debajo de las uñas. Los melanomas en estas áreas representan más de la mitad de todos los melanomas en los estadounidenses de raza negra, pero menos de 1 en 10 melanomas en los de raza blanca (fuente: American Cancer Society)

También los melanomas pueden formarse en otras partes del cuerpo como los ojos, la boca, los genitales y el área anal, pero estos son mucho menos comunes que los melanomas de la piel.

¿Cuáles son los signos y síntomas del melanoma?

Los síntomas del melanoma y de otros cánceres de la piel, varían de persona a persona. Pero si tú sospechas que una mancha en tu piel llena la siguiente descripción, llama de inmediato a tu médico para que te revise. Es importante notar que no todos los cánceres de la piel caen en la siguiente categoría, esto es nada más una guía:

  • Un cambio en la piel, puede ser una nueva mancha, un cambio en el color forma o tamaño de alguna mancha anterior.
  • Una herida que no cicatriza.
  • Un lunar o herida que empieza a dar comezón, arde, duele o sangra.
  • Un lunar o bolita que se ve brillante, suave o pálida.
  • Una bolita dura que sangra o aparece ulcerada o con costras.
  • Un lunar plano de color rojo que esta rugoso, seco o que descarapela.

Uno de los aspectos más importantes del melanoma es que se diagnostique en sus fases más iniciales.

Muchas veces los melanomas se desarrollan en una mancha oscura o lunar que puede estar desde el nacimiento (y cambia de apariencia) o aparecer sin previo aviso en la vida adulta.

Hay una serie de consideraciones que la gente puede apreciar para consultar con un dermatólogo, si es que alguna mancha nueva le llama la atención, o alguna antigua sufre modificaciones.

Dichas consideraciones están tipificadas con las primeras cuatro letras del abecedario A, B, C, D.

  • En la A se mide la asimetría de una mancha. la mitad del lunar no es igual a la otra mitad.

melanoma1

  • Bajo la letra B es el borde: el contorno del lunar es irregular. Tiene una apariencia desigual o borrosa (cuanto más irregular esté, más sospechosa es la manchita).
  • La C nos hace identificar el color: el color del lunar no es uniforme. Pueden aparecer zonas más oscuras de color marrón, bronce o negro. También se pueden apreciar ciertas áreas del lunar de color rojo, blanco, gris o azul (cuanto más uniforme sea el color, y más si es monocromático, el lunar suele ser más benigno).melanoma3
  • Con la D se representa el diámetro. Hay un consenso general en cuanto a que si la lesión es inferior a 6 milímetros (el tamaño aproximado del diámetro de un lápiz común) es poco probable que sea una lesión maligna.

melanoma4Cualquier cambio en tamaño, forma, color, elevación, o la presencia de cualquier nuevo síntoma como comezón, sangrado, formación de costras, obliga acudir a un especialista.

Los cuatro signos  y los cambios observados son de gran utilidad para detectar posibles lesiones en la piel con riesgo de transformarse en melanomas. No obstante, estas características pueden estar presentes en muchos nevus (lunares) benignos clínicamente atípicos y, en ocasiones, en otros tipos de nevos. Hemos de hacer énfasis en que son los cambios en estas características, más que las características en sí, lo que debe constituir el signo principal de alerta.

El melanoma no suele causar ningún dolor a las personas afectadas, aunque en algunos casos puede causar comezón yllegar a sangrar.

Cuando aparece bajo la uña, adquiere el aspecto de un moretón. Se aconseja visitar a tu médico de confianza si un lunar presenta cualquiera de estas características:

  • Cambio de tamaño, forma o color
  • Exudación o sangrado
  • Comezón
  • Dolor al tacto
  • Protuberancias sobre el lunar

Factores de riesgo

Todas las personas pueden tener el riesgo de presentar melanoma, pero existen algunos factores que incrementan el riesgo: la exposición al sol, el número de lunares en la piel, el tipo de piel y la historia familiar (genética).

  • Exposición al sol: Tanto los rayos UVA como los UVB son peligrosos para la piel.
  • Lunares: existen dos clases de lunares, los normales, de tamaño pequeño y color café que aparecen en las primeras décadas de la vida a casi todas las personas y los lunares atípicos también conocidos como “nevus displásicos”. Sin importar el tipo, mientras más lunares, más riesgo de presentar melanoma.
  • Tipo de piel: Al igual que con cualquier tipo de cáncer de piel, las personas con piel más blanca tienen más riesgo.
  • Historia familiar: Si algún familiar cercano tiene melanoma, puedes considerar que estás en una familia que tiene tendencia al melanoma.
  • Historia personal: si ya tuviste melanoma, tienes un riesgo incrementado de recurrencia.
  • Sistema inmunológico debilitado: si tu sistema inmunológico está debilitado por algún tratamiento de quimioterapia, por un trasplante de órganos, por exceso de exposición al sol o por enfermedades como el VIH/SIDA o linfoma, tienen mayor riesgo de padecer melanoma.

Si estás en cualquiera de estos grupos, puedes protegerte a ti y a tu familia teniendo cuidado al exponerte al sol, examinándote regularmente, vigilando los primeros signos y acudiendo a tu cita anual con el oncólogo (especialista en cáncer) o con el dermatólogo (especialista en piel).

Tipos de Melanoma

Los diferentes tipos de Melanoma pueden agruparse en tres categorías. Tres de ellos empiezan “in situ” (lo que quiere decir que se encuentran únicamente en las capas superiores de la piel) y algunas veces son invasivos.

  • Melanoma cutáneo: es el melanoma de la piel. Dado que la mayoría de los pigmentos se encuentran en la piel, el melanoma cutáneo es el más común. Este tipo de melanoma se presenta en cualquier parte de la piel incluidas las plantas del pie o palmas de la mano, entre los dedos y por debajo de los dedos del pie o de las uñas.
  • Melanoma de la mucosa: puede presentarse en cualquier membrana mucosa del cuerpo incluyendo los pasajes de la nariz, la garganta, la vagina, el ano y la boca.
  • Melanoma ocular: conocido también como “melanoma uveal” o melanoma coroidal, es una forma rara de melanoma.

A su vez, el melanoma cutáneo puede ser:

  1. El melanoma superficial diseminante es el más común y el que se ve más frecuentemente en gente joven.

melanoma6a) Como su nombre lo indica, viaja un tiempo por la capa superior de la piel antes de penetrar más profundamente. Puede aparecer en un lunar que era benigno y generalmente aparece en el tronco y en la espalda y en las piernas y espalda en las mujeres.

2. El lentigo maligno es similar al anterior. Se encuentra más frecuentemente en las personas viejas que han tenido daño solar.

melanoma73. El melanoma acral lentiginoso se expande también superficialmente antes de penetrar a las capas más profundas de la piel. Se distingue de los anteriores en que aparece como una decoloración café debajo de las uñas, en la planta del pie o en la palma de las manos. Este tipo es más frecuente en la raza negra.

melanoma84. El melanoma nodular generalmente es invasivo para el momento en el que se diagnostica. El lugar más frecuente de aparición es el tronco, las piernas y los brazos. Es el más agresivo. Puede aparecer donde antes no había ninguna lesión. Tiene a diseminarse más rápidamente hacia abajo por lo que es difícil ver su progreso. Las lesiones generalmente son oscuras pero también pueden ser café claro o pálidas.

melanoma9Diagnóstico

Cualquier persona puede tener melanoma y el melanoma es agresivo, es por esto que es fundamental el diagnóstico precoz. Se considera como una enfermedad curable si es tratada en los estadios tempranos.

Una mujer embarazada que presenta un lunar que ha cambiado de aspecto  no debe ser tratada en forma diferente de las no embarazadas.

Es común que los lunares cambien durante el embarazo y crezcan y se oscurezcan y esto hace que las embarazadas no tomen en cuenta algunos aspectos que pueden ser preocupantes y no sean evaluadas a tiempo.

Habla con tu médico si notas cualquier cambio o si aparecen nuevos lunares, si él lo considera necesario, tendrá que hacer una biopsia del tejido para determinar la presencia o no de melanoma.

La biopsia temprana es la clave para un buen pronóstico.

El grosor de la tumoración sigue siendo el factor más importante en los estadios precoces del melanoma cutáneo.

El embarazo por sí solo, no parece que ejerza una influencia adversa a largo plazo en estas pacientes

Estadios del melanoma

Una vez que se ha establecido el diagnóstico de melanoma, el siguiente paso que deberá tomar tu médico es determinar el estadio de la enfermedad. Esto es muy importante para que pueda elaborar el plan de tratamiento que seguirá.

El estadio del cáncer o la estadificación del tumor se refiere al grosor del melanoma, profundidad de penetración y el grado de diseminación.
Estadios I y II: se consideran melanomas iniciales o tempranos y no se han diseminado; los estadios III y IV se han diseminado a otras partes del organismo.
Los médicos consideran también subdivisiones para cada una de estas clasificaciones.

El factor más importante a tomar en cuenta por tu médico será el grosor del lunar y si tiene o no ulceritas o heridas. Mientras más delgado sea y más completo esté, mejores serán las posibilidades de curarse.

Uno de los indicadores más importantes de la severidad de un melanoma es saber si este se ha diseminado (metástasis). La diseminación inicial es probable que se haga hacia el ganglio más cercano al tumor al que se le llama “ganglio centinela” el cual puede ser identificado mediante un estudio especial de imagen o biopsia. El ganglio se extrae y se analiza en el laboratorio para buscar la presencia de células de melanoma.

La metástasis es un factor a considerar cuando el tumor mide más de 1.0 mm de grosor o cuando muestra signos de ulceración.

Tratamiento

Si hay una enfermedad en la que aplica casi estrictamente el dicho “es preferible prevenir que curar” es justamente en el cáncer de piel, dado que la piel es un órgano que está expuesto y es, en general, de fácil visualización y curación.

Si se tratan en una etapa temprana, los tumores malignos de la piel debieran curarse en un porcentaje cercano al 100 por ciento. Sobre todo en el melanoma, que de todos los villanos de la película es el más malo.

Una gran preocupación que surge para la embarazada cuando se le diagnostica melanoma es la incógnita de no saber si puede o no recibir tratamiento y si el embarazo empeora o afecta su pronóstico. Se ha demostrado que el desarrollo del melanoma no es afectado adversamente por el embarazo y que el embarazo en sí no es afectado por el melanoma.

El melanoma puede ser tratado con seguridad durante el embarazo.

En general, el tratamiento del melanoma en una embarazada es similar al de la población en general y se basa principalmente en el tipo y estadío del tumor así como de otros factores como el estado de salud y la edad de la embarazada.  Las principales diferencias en el tratamiento surgen por la necesidad de considerar el bienestar del bebé.
Existen cuatro tipos de tratamientos, que pueden utilizarse de forma individual o combinada:

Cirugía: El objetivo principal es evitar las complicaciones para el feto y para la madre. En principio no hay ninguna contraindicación para el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico consiste en la total extirpación del tumor, junto con una parte del tejido sano que hay a su alrededor. Así, se evita que el cáncer se reproduzca si ha invadido zonas cercanas. La extirpación quirúrgica es el tratamiento más común para esta enfermedad. La cantidad de tejido que se extirpa depende de la profundidad y el grosor del melanoma.

Esta cirugía no debe retrasarse y puede efectuarse, bajo anestesia local, durante el embarazo. En el caso de que se tuviera que dar anestesia general, el equipo médico encargado de su tratamiento: ginecólogo, cirujano oncólogo (especialista en cáncer) y anestesiólogo, trabajarían en equipo para vigilar el bienestar del feto durante la cirugía.

Sin embargo, cuando el melanoma es más profundo de 1mm, es importante que el médico verifique (mediante el procedimiento llamado “ganglio centinela”) si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos de su cuerpo.

Terapia de apoyo: Para las embarazadas con estadios III y IV, el médico puede elegir continuar el tratamiento con quimioterapia, radiación e inmunoterapia (medicamentos que estimulan el sistema inmune). Estos tratamientos pueden retardar la enfermedad, pero los melanomas en etapa avanzada son difíciles de detener. Por ello, el reconocimiento de los signos precoces de advertencia es la clave para salvar vidas.

Preguntas frecuentes

¿Existe alguna relación entre el melanoma y el embarazo?
La literatura actual es muy clara a la hora de determinar que el embarazo antes, durante o después de un melanoma no altera la supervivencia. El único factor real y consistente que influye en el pronóstico de un melanoma primario en el embarazo es la etapa en la que se diagnostica.

El pronóstico depende del espesor del tumor, y por tanto de su potencial para producir metástasis (enviar células a distancia de la localización del tumor). Por lo tanto, no se debe diferir nunca la extirpación de una lesión pigmentada sospechosa, aunque la mujer esté embarazada.

¿Cuál es el riesgo para el bebé en un embarazo complicado por el melanoma materno?
Las metástasis al bebé ocurren solamente en las embarazadas por diseminación vía sanguínea pero esto es muy raro que se presente. Sin embargo, si la madre tiene melanoma metastásico, las posibilidades de transmisión son del 20 -25% (fuente Summer Academy Meeting 2008. American Academy of Dermatology. 9 September 2008)

En el momento del parto es importante que el pediatra haga una revisión completa al bebé y que el ginecólogo mande al laboratorio la placenta y el cordón umbilical para que sean analizados en el microscopio buscando células tumorales.

¿Cuándo puede embarazarse una mujer después de un tratamiento para melanoma?

El consejo general de los médicos es que es necesario esperar de 2 a 3 años para las lesiones de no más de 1 mm y 5 años para las lesiones mayores. Esto tiene que ver con el tiempo en que, generalmente, aparecen las recurrencias.

Esto puede variar dependiendo de la edad de la mujer y el tiempo que le queda de reproducción, su salud en general y su deseo.

¿Existe una relación entre el melanoma y el uso de anticonceptivos?

Los primeros estudios que se hicieron hablaban de la elevación del riesgo de padecer melanoma cuando había una dosis elevada de anticonceptivos, pero actualmente esa teoría se ha refutado negando esta relación.

Documento elaborado con la colaboración y supervisión del médico cirujano especialista en oncología Dr. Eduardo Maafs Molina.

Referencias