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Pie equinovaro Pie metido hacia adentro

Última actualización 20 de Agosto 2013

Pie Equino varo

Nombre Alternativo

Pie Zambo

Definición

El pie equino varo congénito es una alteración displásica (mal constituida),  caracterizada por una combinación de diversas deformidades que están presentes al nacimiento y que consisten en una posición alterada y fija de cada una de las partes del pie del recién nacido, que hacen que se vea torcido y fuera de la posición normal.

El término “pie equino varo” se refiere a la posición que toma el pie en ángulo agudo con el tobillo y el talón elevado. El pie equino  varo puede presentarse en un pie o en ambos y generalmente es un problema aislado en un bebé sano.

El pie equino  varo puede presentarse en un pie o en ambos y generalmente es un problema aislado en un bebé sano.

Se puede decir que un pie equino  varo no es una deformidad embrionaria. Un pie que se está desarrollando normalmente, se vuelve zambo en el segundo trimestre del embarazo.

Incidencia

El pie equino varo congénito es una deformidad que se presenta en uno de cada 1000 nacimientos, afecta con más frecuencia al sexo masculino en proporción 2:1 y  en un 30-40 %  de los casos afecta ambos pies.

 

Anatomía del pie humano

El pie es una estructura biológica utilizada para la locomoción. El ser humano usa sus pies para caminar. Las estructuras del pie y la mano humanas son variaciones en la anatomía de los mismos cinco dedos y una de las dos estructuras de huesos más complejas del cuerpo.
El pie está dividido en tres partes:

El pie es una estructura biológica utilizada para la locomoción. El ser humano usa sus pies para caminar

  1. Pie delantero compuesto por 5 huesos llamados Metatarsos y 14 falangesLos metatarsos forman un puente entre el pie medio y los dedos. Las falanges son los huesos de los dedos y son catorce huesos: 5 falanges proximales, 4 falanges medias (el dedo gordo solamente tiene 2 falanges) y 5 falanges distales o falangetas.
  2. Pie medio compuesto por 5 de los 7 tarsos. Los tarsos del pie medio son el cuboides, el escafoides y 3 cuñas cuneiformes.
  3. Pie trasero compuesto por los otros dos tarsos: el calcáneo y el astrágalo. El astrágalo, o hueso del tobillo, está conectado con los dos huesos largos de la pierna inferior formando la articulación que permite al pie moverse hacia arriba y hacia abajo.

 

La parte superior o dorsal del pie se llama empeine y la inferior planta.

Visión desde la planta del pie

Visión desde la planta del pie

Visión desde la parte superior del pie o empeine

Visión desde la parte superior del pie o empeine

Visión desde la parte interna del pie

Visión desde la parte interna del pie

Los músculos: Una red de músculos, tendones y ligamentos mueven, soportan y mantienen en posición a los huesos del pie.
Los músculos tienen varias funciones importantes. Mueven los pies, levantan los dedos, estabilizan los dedos en el suelo, controlan los movimientos del tobillo y soportan el arco.
El pie se mueve sobre la pierna con el auxilio de músculos extensores y flexores. Los primeros que constituyen la pantorrilla se implantan en la extremidad posterior del calcáneo por medio del tendón de Aquiles. Los segundos están situados delante de la pierna. Existen además músculos elevadores que hacen girar el pie hacia fuera o hacia adentro.
Los tendones conectan los músculos con los huesos y las articulaciones. El más grande es el tendón de Aquiles, que se extiende desde el músculo de la pantorrilla hasta el talón y permite correr, saltar, subir escaleras y ponerse de puntillas.
Los ligamentos mantienen los tendones en su lugar y estabilizan las articulaciones. El ligamento más largo del pie es la fascia plantar, que forma el arco entre el talón y los dedos y permite mantener el equilibrio y caminar.

¿Qué sucede en el pie equino varo?

El pie equino-varo es un pie alterado en su anatomía con malformaciones que afectan tanto a las partes blandas como a las óseas (huesos).

Deformidades óseas: Aparecen en el momento del nacimiento, se van acentuando a medida que el bebé crece y se hacen más patentes cuando empieza a caminar.
Clubfoot primarily affects three bones: the calcaneus, talus and navicular. Other bones can be involved as the deformity can affect the growth of the entire foot to some degree.

  • El pie equino varo afecta principalmente a tres huesos: el calcáneo, el astrágalo y el navicular. Puede afectar también a los otros huesos ya que esta malformación puede afectar, en cierto grado, el crecimiento del pie.
  • Tibia: sufre una rotación interna sobre su eje (como tirabuzón).

Deformidades óseas: Aparecen en el momento del nacimiento, se van acentuando a medida que el bebé crece y se hacen más patentes cuando empieza a caminar.

Deformidades en partes blandas: Músculos, Tendones, Cápsulas y Ligamentos: En los fetos y recién nacidos las alteraciones macroscópicas y microscópicas de los músculos y de la dirección e inserciones de los tendones en los pies deformados no son constantes ni regulares.

Músculos. Los músculos de la pierna están alterados. En efecto, la musculatura de la región de la pantorrilla tiene menor masa muscular que en un individuo normal y esto es más notorio en los casos en los que la afección es de un solo lado. El tamaño de los músculos de la pierna está inversamente relacionado con la severidad de la deformidad.

El pie, con su musculatura propia, también participa produciendo su parte de la deformidad. El músculo flexor corto plantar (de la planta del pie) también está acortado y es responsable de la existencia en algunos casos de un arco de la planta del pie excesivo que se denomina pie cavo. 

Asimismo, el músculo aductor del dedo grueso, cuya función es a su vez llevar a este dedo apuntando hacia el lado interno también se encuentra corto y contribuye a la deformidad en aducto (hacia adentro).

Ligamentos. Los ligamentos del dorso y del lado externo del pie están alongados (alargados); los del lado interno y plantar están retraídos (encogidos).

  • El tendón de Aquiles es también menor en longitud, aunque su grosor puede ser el normal o inclusive estar algo aumentado. Este defecto es el responsable de la producción del equino, al impedir el descenso del talón.
  • El tendón del músculo tibial posterior se aprecia particularmente grueso y de menor longitud y lostendones del borde interno del pie están retraídos.

Fascia de la planta del pie (plantar) se encuentra retraída y acortada.

Piel: En la piel del borde interno del pie, la piel se halla fuertemente retraída y existe un pliegue que puede llegar a semejar una cicatriz. Muestra en algunos casos un espesor anormal. En la cara posterior del tobillo, existe un pliegue único y de aspecto grueso y con piel adherente; no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima del talón.

Articulaciones: Los movimientos intrínsecos del pie se encuentran limitados. También son limitados los movimientos a nivel del cuello del pie.

Circulación: Los vasos arteriales del pie están disminuidos o ausentes en porcentajes que alcanzan hasta el 80% según algunos autores. Probablemente ello condicione la disminución del tamaño del pie en estos casos; este hecho es particularmente notorio en los bebés que tienen pie equino varo congénito unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamaño que el del lado normal.

Como consecuencia de todos estos cambios se producen los cuatro componentes clásicos de un pie equino varo:

  • Equino: el pie tiene el talón elevado y pequeño (no apoya).

Equino: el pie tiene el talón elevado y pequeño (no apoya).

  • Varo: El pie ha realizado una rotación externa sobre su eje longitudinal de manera que la planta se aleja del plano de apoyo y tiende a mirar hacia arriba y hacia adentro, es decir, en inversión. El dorso del pie mira hacia abajo y hacia fuera, es decir, hacia el plano de apoyo.

Varo: El pie ha realizado una rotación externa sobre su eje longitudinal de manera que la planta se aleja del plano de apoyo y tiende a mirar hacia arriba y hacia adentro, es decir, en inversión. El dorso del pie mira hacia abajo y hacia fuera, es decir, hacia el plano de apoyo.

  • El borde externo del pie es convexo. El borde interno es cóncavo y presenta en su parte media un pliegue transversal que marca de forma aproximada el límite entre el antepié y el retropié.
  • Aducción: El “pie delantero” se dirige bruscamente hacia la línea media, en aducción. Esta exageración de la aducción del “pie delantero” con respecto al “pie posterior” es mucho más marcada cuando se la observa desde la planta del pie.
  • Rotación interna de la tibia: El maléolo interno (huesito interno del tobillo), que es difícil de ver o palpar, se encuentra desplazado hacia atrás, mientras que el maléolo externo (huesito externo del tobillo), más prominente de lo normal se ve más desplazado hacia delante. Ello se debe a la exagerada torsión interna, a modo de tirabuzón, de la tibia.

Síntomas

La apariencia física puede variar, así como la gravedad de la deformidad. Uno o ambos pies pueden estar afectados

  • El pie rota hacia adentro o hacia abajo al momento del nacimiento, resistiéndose al realineamiento (a tomar su posición normal).

El pie rota hacia adentro o hacia abajo al momento del nacimiento, resistiéndose al realineamiento (a tomar su posición normal). El pie rota hacia adentro o hacia abajo al momento del nacimiento, resistiéndose al realineamiento (a tomar su posición normal). El pie rota hacia adentro o hacia abajo al momento del nacimiento, resistiéndose al realineamiento (a tomar su posición normal).
Pie Equinovaro Bilateral

(Ambos Pies)

 

Pie Equino Unilateral un solo pie
Pie Equino Unilateral un solo pie

El talón es de tamaño pequeño y no se desarrolla a medida que el niño crece. La piel subyacente permanece delgada ya que nunca ha sido sometida a presión.

Cuando el bebé empieza a caminar, la marcha es insegura y bamboleante si la deformidad es bilateral. El niño anda con los bordes externos de sus pies y, en los casos graves, tiene que levantar un pie sobre el otro durante la deambulación.

Existe una extraordinaria limitación del movimiento. Incluso en el recién nacido, se requiere mucha fuerza para conseguir la flexión dorsal del pie. Esta limitación del movimiento constituye una característica muy importante para el diagnóstico. Si la deformidad es elástica (corrige en forma espontánea) no requiere de tratamiento. A estos casos se les llama Pie Equino Postural o Posicional y no son realmente una deformidad.

El pie equino varo no produce dolor ni molesta al bebé hasta que comienza a ponerse de pie y a caminar. Si no se trata, el tobillo permanece torcido y el niño o la niña no puede girar el pie hacia arriba y hacia abajo de manera normal, produciendo una manera torpe de caminar.

Si los dos pies se encuentran afectados (como sucede en alrededor de la mitad de los casos), el niño camina “en puntas de pie” o, si los pies están muy torcidos, sobre los lados o incluso sobre la parte superior de los pies en lugar de sobre la planta. La parte del pie que utilice el niño para apoyarse al caminar puede infectarse, desarrollar un callo grande y duro y , a menudo, la pierna entera no crece normalmente. También tienen lugar cambios artríticos dolorosos. Cuando sólo uno de los pies se encuentra afectado, el pie y la pantorrilla de esa pierna crecen menos que los de la otra pierna.

Clasificación:

El pie equinovaro es un conjunto de diferentes anormalidades con diferentes etiologías o causas. Todo esto dificulta la clasificación y elección de las estrategias que ayuden a determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que deba aplicarse en cada caso para que se obtenga los mejores resultados.
Según Alain Dimeglio el pie equino-varo congénito se clasifica en tres tipos:

  • Tipo I: Postural
  • Tipo II. ClásicoTipo III: Teratológico
    • Tipo II- B: Displásico blando
    • Tipo II- D: Displásico duro
  • Tipo III: Teratológico

Tipo I: también llamado “postural”, es aquel cuya deformidad se considera relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues cutáneos normales, que los huesos, los músculos, las articulaciones y los tendones, son normales. Siempre responde al tratamiento conservador y difícilmente presenta recurrencia de la deformidad.

El tipo II o “clásico”, es aquél en el que precisamente se presenta la displasia. Es el pie que tiene todos los componentes de malformaciones que se han descrito anteriormente y en el que se presentará casi siempre un porcentaje de recurrencia que varía en términos generales del 15 al 30%.

En este mismo tipo de pie, existen a su vez dos subtipos, ya que en la mayor parte de los casos el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B (blando) y aquél que es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparición de la deformidad después de un cierto periodo de crecimiento, principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente. Este tipo de pie se clasifica como tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores también llaman atípico)

Finalmente, el tipo III es aquel que además de ser intensamente displásico, coexiste con otras alteraciones congénitas en diversas áreas del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo de tratamiento.

El Dr. Ponseti lo clasifica de la siguiente manera:

No tratado: pies que no han sido corregidos.

Recidivado: pies en los que queda algún componente de la deformi­dad   después de una corrección completa.

Atípicos: pies que no responden de manera convencional al tratamiento y en los que se necesita modificar el protocolo para obtener la corrección.

Resistentes: pies muy rígidos que no responden bien a la ma­nipulación y enyesado.

Sindrómico: pies asociados a otras deformidades como artro­griposis o mielomeningoceles.

Estos autores, y otros, han confirmado que la clasificación que se haga antes del tratamiento, está directamente relacionada con el tratamiento y con el resultado que se piensa obtener.

 

¿Cuál es la causa?

Hoy en día su causa es aún desconocida y si bien existen numerosas teorías que pretenden explicar su origen, ninguna está totalmente probada. Algunas de estas teorías hablan de una causa genética (durante el desarrollo del bebé en los 3 primeros meses del embarazo) o familiar  (puede repetirse en las familias y esta posibilidad se aumenta cuando hay varios familiares directos que tienen este padecimiento).

Cuando uno de los padres tiene pie zambo, hay un 3-4% de probabilidad de que los hijos nazcan con la deformidad. Sin embargo, si los dos padres están afectados, la probabilidad de tener un hijo con pie zambo es de un 15%.

Otra de las teorías habla, de una causa mecánica, por falta de espacio o compresión para la formación del feto durante el embarazo (posiblemente causada por oligohidramnios-disminución de la cantidad de líquido amniótico- o bandas amnióticas )

Otras, hablan de una detención precoz en el crecimiento del pie que hace que sus huesos no lleguen a ocupar su posición y forma correcta. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres.

Otras causas posibles

Factores de riesgo: infecciones y  drogas. Los resultados de un estudio realizado recientemente sugieren que en las mujeres que fuman durante el embarazo puede aumentar el riesgo de tener un bebé con pie equino varo, especialmente si hay antecedentes en la familia. Las mujeres no fumadoras con antecedentes de pie torcido tuvieron un riesgo 6 veces mayor de tener un bebé afectado que las no fumadoras sin antecedentes.

Asociación a algunos síndromes: Si bien la mayoría de los niños con pie equinovaro no padece otros defectos congénitos, en  una minoría de ellos,  ocurre como parte de un síndrome que incluye una serie de defectos congénitos, como el síndrome de Larsen

Asociación a padecimientos Neuromusculares: Lo que sí se ha constatado, es que se trata de una malformación más frecuente en niños que sufren enfermedades neuromusculares y aunque éstas son poco frecuentes es conveniente la correcta exploración para descartarlas, dichos padecimientos son: espina bífida, parálisis cerebral  y artrogriposis.

 

Diagnóstico

El pie equinovaro se diagnóstica en el examen físico inicial, cuando acaba de nacer el bebé, observando la forma del pie y comprobando que por manipulación, el pediatra no puede obtener una posición normal.

El pediatra deberá realizar una historia clínica de la madre, en  la etapa prenatal, cómo fue el nacimiento del bebé (parto o cesárea) y los antecedentes familiares. Esto permite determinar el diagnóstico, saber si se trata de una mala posición del bebé en el útero o si se trata de una deformidad flexible o rígida.  Generalmente no se requieren de radiografías en el recién nacido, ya que el diagnostico se realiza cuando el pediatra revisa al bebé.

Si el pediatra observa alguna malformación en pie, pedirá una consulta con médicos ortopedistas pediatras y médicos genetistas para un buen diagnóstico

 

Diagnóstico Prenatal

Muchas veces el diagnóstico Prenatal se puede hacer por medio del ultrasonido en la semana 16 del  embarazo. Si es así, se aconseja  que se consulte al ortopedista pediátrico para conocer qué tratamientos hay. Sin embargo las fallas en el diagnóstico prenatal son altas (Ya que no es posible diferenciar los pies con deformidad verdadera, de los que solo tienen una mala postura dentro del útero) y hasta el momento no existe ningún tratamiento pre-natal.  Probablemente, no se deben de realizar diagnósticos prenatales, ya que solo producen angustia en la familia.

 

Diagnóstico diferencial

Es muy importante que el médico haga un buen diagnóstico diferencial, es decir  se  requiere de  experiencia para distinguirlo de otras malformaciones congénitas del pie como el  Metatarso Aducto que es de mucho mejor pronóstico o el  Pie Talo y  el Pie Talo Valgo 

Metatarso Aducto: La deformidad denominada metatarso varo o aducto – a menudo confundida con un pie zambo- está caracterizada por una desviación hacia adentro del pie pero el talón no está nunca en equino (el pie se puede llevar hacia arriba sin dificultad). Esta deformidad se corrige en la mayoría de los casos por sí sola. Sólo en un número muy limitado y con una deformidad muy severa son necesarias dos o tres manipulaciones y enyesados. Sin embargo, la técnica de manipulación y enyesado es muy diferente de la del pie zambo.

 

Pie Normal

Pie Normal

Metatarso Aducto

Metatarso Aducto

Pie Talo: El pie se presenta con el tobillo flexionado al máximo y con el dorso vuelto hacia arriba hasta tocar la superficie anterior de la pierna (sólo se apoya el talón mientras la punta se encuentra en alto.

Pie Talo: El pie se presenta con el tobillo flexionado al máximo y con el dorso vuelto hacia arriba hasta tocar la superficie anterior de la pierna (sólo se apoya el talón mientras la punta se encuentra en alto. Pie Talo: El pie se presenta con el tobillo flexionado al máximo y con el dorso vuelto hacia arriba hasta tocar la superficie anterior de la pierna (sólo se apoya el talón mientras la punta se encuentra en alto.

Pie Talo Valgo: El pie además presenta una desviación hacia fuera (posición en valgo)

Pie Talo Valgo: El pie además presenta una desviación hacia fuera (posición en valgo) Pie Talo Valgo: El pie además presenta una desviación hacia fuera (posición en valgo)

El Pie está desviado hacia afuera

La deformidad tiende a la corrección espontánea, pero si se quiere acelerar, tendrá que tratarse. El tratamiento consiste en las manipulaciones de estiramiento periódicas hasta que el pie adquiera la forma normal. En los casos más rígidos, el cirujano ortopédico pediátrico puede aconsejar un tratamiento con férulas o yesos correctores.

Detrás de cualquier defecto del pie puede haber una malformación muy frecuente llamada Displasia de la Cadera o Luxación Congénita de Cadera.

 

Tratamiento del pie equinovaro 

Importancia del concepto de “displasia”.

La trascendencia clínica del concepto “displásico” radica en el conocimiento de que todo órgano, tejido o estructura mal constituida, NO tienen la misma capacidad de desarrollo que en individuos normales.

Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede volver a deformarse simplemente con el crecimiento del niño.

El concepto displásico del pie equino varo congénito debe obligar al médico a informar a los padres que es necesario considerar que, a pesar de todo el tratamiento que pueda aplicársele al bebé, en un porcentaje de los casos habrá recurrencia de la deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas no crecerán proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irán quedando en su posición de deformación original.

Esto ocurre desde luego en porcentajes variables según las diversas técnicas de tratamiento aplicadas, pero invariablemente habrá un porcentaje de recurrencia.

Los bebés con pie equinovaro deben ser tratados por un cirujano ortopédico experimentado (de preferencia un ortopedista pediatra) que pueda evaluar las diferentes opciones de tratamiento que se conocen hoy día, junto con los padres.

Es importante también, reconocer (e informar a los padres) que no se puede obtener un pie completamente normal, siempre existirá una discreta diferencia en el tamaño del pie, volumen de la pantorrilla y limitación los movimientos  además de cambios radiológicos principalmente en el Astrágalo (uno de los huesos más importantes del pie). La deformidad es compleja y difícil de corregir y tiene la tendencia a recidivar (a regresar) hasta los 6-7 años de edad.

Aunque el Pie Equino Varo Congénito, es una de las deformidades congénitas más comunes e importantes del Sistema Músculo-Esquelético, aún existe discrepancia en cuanto a cuál es el mejor método para el manejo de este problema.

Se han propuesto varios métodos:

El método de Terapia Física en el que se trabaja intensamente y que involucra estiramientos diarios realizados por un fisioterapista especializado que se hacen durante las primeras 8 semanas de vida seguidas de 3 semanas menos intensivas (estiramientos 3 veces a la semana) y aparatos ortopédicos.

Desventaja: es doloroso y puede haber errores.

El método de Kite (Hiram Kite): Durante más de 50 años este método de manejo fue el más comúnmente utilizado.  En la gran mayoría de los pacientes, múltiples yesos correctores, utilizados en forma seriada a través de varios meses o incluso años de tratamiento, lograban solo correcciones parciales y terminaban en extensas liberaciones quirúrgicas, con resultados pobres a mediano y largo plazo.

 

El método de Ponseti

En los últimos años se ha popularizado el manejo conservador, desarrollado por el Dr. Ignacio Ponseti, como un método eficaz, sencillo, de bajo costo y que produce excelentes resultados (aún mejores que los obtenidos por métodos quirúrgicos), en la gran mayoría de los pacientes.  El método Ponseti ha logrado resultados satisfactorios a largo plazo en un 89% de los pies. Este método involucra una serie de manipulaciones suaves y yesos correctivos, que se cambian cada semana. La mayoría de los pacientes pueden corregirse con unos 5-6 yesos. Al lograr la corrección, generalmente se realiza una microcirugía del tendón de Aquiles para alargarlo. Se continúa con yesos hasta que el tendón cicatriza (2-3 semanas más) y después se inicia el tratamiento con aparatos ortopédicos (zapatos con barra). Para mantener la corrección (del pie) obtenida con los yesos.

Al elegir el método, el ortopedista debe tener en mente que:

  • La meta es corregir todos los componentes de la deformidad y obtener un pie plantígrado (que al caminar se apoye con la planta del pie), indoloro, con buena movilidad y que no requiera del uso de un calzado especial
  • Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que la deformidad original.

La mayoría de los cirujanos ortopédicos están de acuerdo que el tratamiento inicial del pie zambo o equinovaro debe ser conservador y debe empezarse en los primeros días después del nacimiento, que es cuando las propiedades elásticas del tejido conjuntivo que forman los ligamentos, la cápsula articular y los tendones son más moldeables.

Las cirugías realizadas a esta edad tan temprana inducen fibrosis, cicatrices y rigidez de las articulaciones. La cirugía debe retrasarse hasta que el niño tiene por lo menos seis meses de edad, en los pocos casos en que es necesaria. Por lo tanto, los primeros meses de vida son el período de oro para que un cirujano habilidoso y conocedor del pie equinovaro pueda corregir la deformidad.

¿Cuándo debe iniciarse? 

Los resultados del método Ponseti son más fáciles de obtener si se empieza en las primeras semanas después del nacimiento, si bien, también es posible corregir pies zambos que han sido tratados previamente hasta la edad de la marcha (aproximadamente 14 o 16 meses).

¿En qué está basado el método Ponseti? 

Método Ponseti y los yesos correctores: Está basado en el conocimiento profundo de la anatomía del pie y la respuesta biológica de los tejidos humanos frente a los cambios de posición obtenidos mediante las manipulaciones y el enyesado.

Método Ponseti y los yesos correctores: Está basado en el conocimiento profundo de la anatomía del pie y la respuesta biológica de los tejidos humanos frente a los cambios de posición obtenidos mediante las manipulaciones y el enyesado.

El tratamiento, mediante manipulaciones y enyesado, está fundamentado en las propiedades inherentes del tejido conjuntivo, ligamentos, tendones, cartílago y hueso, los cuales responden a los estímulos mecánicos creados mediante la reducción gradual de la deformidad. Los ligamentos, las cápsulas articulares y los tendones se alargan mediante manipulaciones suaves.

¿Cuáles son los pasos del tratamiento?

Estas estructuras se estiran mediante manipulaciones semanales suaves. Después de la manipulación se pone un vendaje enyesado (con la rodilla flexionada),  hasta la ingle para mantener el grado de corrección obtenido tras cada intervención y para ablandar los tejidos (debido a la atrofia por inmovilización). De esta manera, gradualmente se mueven los huesos desplazados hasta su posición normal al mismo tiempo que las articulaciones se remodelan.

 Cuarto yeso después de la manipulación

 Cuarto yeso después de la manipulación

Después de 4- 6 yesos, el cavo, el aducto y el varo, quedan corregidos.  Se deberá realizar microcirugía del tendón de Aquiles (tenotomía) para alargarlo y así corregir el equino  (la tenotomía es necesaria en aproximadamente 95% de los casos). Con esta sencilla cirugía, la capacidad de doblar el tobillo hacia arriba (dorsiflexión), aumenta en forma considerable.

El último yeso se dejará por tres semanas después de realizar la tenotomía hasta que el tendón se ha regenerado totalmente. Una vez terminada la corrección, el pie parecerá hiper corregido. No se preocupen, regresará a la posición normal en unas semanas. Esta corrección se deberá mantener mediante el uso de una férula de Dennis-Brown (actualmente se usa también la férula de Mitchell, aprobada por el doctor Ponsetti) durante 24 horas al día, por 2 ó 3 meses y luego durante las horas de sueño hasta los 4 años. Durante el día los niños llevan zapatos normales.

La férula consiste en una barra (de longitud igual a la distancia entre los hombros del bebé) a la que están unidas en 70 grados de rotación externa unas botitas altas abiertas por la parte anterior que dejan los dedos descubiertos y libres para su dorsiflexion. Si la forma de la bota no lleva un talón muy bien moldeado, es necesario pegar un trozo de material plástico en forma de herradura en la parte superior interna de la bota para mantener el talón estable y evitar que el pie se deslice hacia arriba. El bebé puede que esté inquieto durante uno o dos días hasta que aprenda a patalear con ambos pies al unísono. En niños en los que sólo un pie está afectado, la bota correspondiente al lado normal se coloca en rotación externa de 30 grados.

 La férula consiste en una barra (de longitud igual a la distancia entre los hombros del bebé) a la que están unidas en 70 grados de rotación externa unas botitas altas abiertas por la parte anterior que dejan los dedos descubiertos y libres para su dorsiflexionLa férula consiste en una barra (de longitud igual a la distancia entre los hombros del bebé) a la que están unidas en 70 grados de rotación externa unas botitas altas abiertas por la parte anterior que dejan los dedos descubiertos y libres para su dorsiflexion

Férula de abducción con botas que debe llevarse durante todo el día durante 3 meses y después en las siestas y por la noche hasta la edad de 3-4 años

Se debe evitar la inmovilización prolongada en yeso, ya que se puede interferir con el crecimiento, producir osteoporosis por desuso, atrofia muscular y rigidez articular (de las articulaciones). Seis a ocho yesos cambiados semanalmente deberán ser suficientes para corregir la deformidad.

Los pies tratados mediante este método son flexibles, fuertes, no dolorosos y sin callosidades dando lugar a una vida normal.

ES IMPORTANTE QUE LOS PADRES SEPAN:

  • Los yesos siempre deberán ser colocados hasta el muslo y con la rodilla flexionada a 90 grados.
    • Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual expone a la extremidad a complicaciones vasculares si el yeso no se cambia oportunamente.
    • El yeso debe aplicarse hasta el muslo, ya que los yesos por debajo de la rodilla, no pueden controlar todos los componentes de la deformidad y además tienden a deslizarse y perder

 El yeso debe aplicarse hasta el muslo, ya que los yesos por debajo de la rodilla, no pueden controlar todos los componentes de la deformidad y además tienden a deslizarse y perder la posición original de corrección.

    • Es fundamental que los padres aprendan acerca de la correcta limpieza y conservación de dichos yesos para que el bebé esté lo más cómodo posible.
  • El bebé deberá estar tranquilo en el momento en el que le van a poner el yeso, esto generalmente se logra dándole un biberón con leche.
  • La cirugía del Tendón de Aquiles se hará hasta que el resto de las deformidades estén corregidas.

El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá de los 2 a 3 meses de edad del niño, ya que a partir de ese momento conviene estimularle la percepción de su esquema corporal y permitir que se desarrolle la musculatura en la extremidad afectada, lo cual sería imposible con la inmovilidad prolongada.

Con adecuada supervisión y cooperación de los padres se puede evitar que regrese en aproximadamente 50% de los pacientes. La mayoría de éstas recidivas (los pies se han vuelto a torcer luego del tratamiento con yesos) se pueden manejar en forma satisfactoria con nuevas manipulaciones y yesos en rotación externa por un período de 4 a 8 semanas.

Las  ventajas de este método contra otros métodos conservadores son:

  • Es más rápido  (promedio 6 semanas de tratamiento con yesos).
  • Es más efectivo
  • Disminuye el tiempo de inmovilización en yeso,
  • Es más económico

Cuidados al bebé con el yeso corrector

  • Mantener el yeso seco y limpio. Evitar que se manche con orina o excremento
  • Verificar que el yeso no presente cuarteadoras o esté roto.
  • Los bordes deben de ser cubiertos y acolchonados para que la piel del bebé no se lastime.
  • No rasques  al bebé por bajo del yeso, introduciéndole objetos
  • No le apliques al bebé lociones en crema o talco, debajo del yeso.
  • Cubre el yeso mientras le das de comer al bebé, para evitar que caiga comida o grumos de pan dentro del yeso
  • Mantén elevado el yeso para disminuir  el edema (hinchazón) en sus piernas, durante el primer día después de la aplicación.

¿Cómo baño a mi bebé con yeso?

Si es recién nacido puedes bañarlo por partes cargándolo y protegiendo sus yesos. Si es más grande, envuelve el borde superior del yeso y parte de la pierna con un plástico y luego coloca una funda plástica anudada en cada yeso y séllala con micropore (este no lastima la piel al quitarlo) y de esta manera no se filtrará el agua. Trata de que el baño sea rápido para evitar filtraciones de agua.

Cuando Llamar al Médico 

Si tu bebé presenta los siguientes síntomas debes de avisarle al médico

  • Temperatura  arriba de 37.5º C
  • Dolor que va  en aumento
  • Edema (hinchazón) en los bordes del yeso
  • Hormigueo o sensación de adormecimiento
  • Salida de algún líquido o de mal olor.
  • Dedos fríos y azulados o muy pálidos. Sus deditos deben estar cómodos (no montados uno sobre otro), sus deditos no deben estar morados, en la parte superior no debe apretarle el yeso.

Yeso post tenotomía

Según la edad del niño, este yeso se mantiene entre 3 a 4 semanas para permitir que el tendón de Aquiles se regenere y estire.

Segunda Etapa: La Férula de Abducción

Como la deformidad tiene gran tendencia a la recidiva (regreso de la deformidad), la férula (férula de abducción o de Dennis-Browne) se pone inmediatamente después de quitar el último yeso, unas 3 semanas después de la tenotomía. La férula consiste en un par de botas de horma recta abiertas por delante que están unidas en una barra. En los casos unilaterales, la bota tiene más rotación que la del lado sano.

Lo importante de esta férula es la abducción y sólo cumple su propósito de mantener la corrección del pie cuando las botas están unidas a la barra. Debe mantenerse todo el tiempo (día y noche) excepto una hora para el baño y el aseo, hasta que el niño empieza a caminar. Después de este periodo la férula se usa unas 14- 16 horas diarias (por la noche y durante las siestas) hasta la edad de 3- 4 años.  La decisión de quitarla dependerá de la severidad de la malformación y la evolución del niño.

La combinación de abducción de la bota y ligera curvatura de la barra (hacia arriba), hace posible la dorsiflexión del tobillo lo que también ayuda a que se estiren los músculos y el tendón de Aquiles. Con este tipo de férula las rodillas están libres por lo que el niño está libre para patalear y estirar las piernas y así se ayuda a estirar y fortalecer los músculos.

La combinación de abducción de la bota y ligera curvatura de la barra (hacia arriba), hace posible la dorsiflexión del tobillo lo que también ayuda a que se estiren los músculos y el tendón de Aquiles. Con este tipo de férula las rodillas están libres por lo que el niño está libre para patalear y estirar las piernas y así se ayuda a estirar y fortalecer los músculosLa combinación de abducción de la bota y ligera curvatura de la barra (hacia arriba), hace posible la dorsiflexión del tobillo lo que también ayuda a que se estiren los músculos y el tendón de Aquiles. Con este tipo de férula las rodillas están libres por lo que el niño está libre para patalear y estirar las piernas y así se ayuda a estirar y fortalecer los músculos

Férula de Abducción

¿Cuál es la responsabilidad de los padres en el uso de la férula?

Se puede decir que el método de Ponseti tiene dos fases: la fase inicial del enyesado durante la cual es el médico el que hace el trabajo y la fase de la férula durante la cual son los padres los que realizan el trabajo. El día que se quita el yeso de la tenotomía, “se pasa” la responsabilidad a los padres.

Los padres tienen que aprender a poner y quitar la férula. Al principio se les recomienda quitarla y ponerla varias veces al día hasta que el bebé se vaya acostumbrando a su uso.

Es posible que las primeras noches sean difíciles y el bebé puede llorar y estar inquieto. Esto no es debido a que tengan dolor sino a que no pueden mover las piernas individualmente. Es importante explicar que deben enseñar a su bebé, con juegos,  a patalear con las dos piernas a la vez ya que una vez que aprenden esto, la tolerancia está garantizada. No se debe “ceder” porque el riesgo de recidiva es casi seguro. El uso de la férula nocturna NO retrasa el desarrollo del niño: sentarse, gatear o andar. La casi única causa de recidivas (que los pies tratados se vuelvan a torcer) es la FALTA DE COMPROMISO EN EL USO DE LA FERULA Y SU RETIRO PRECOZ.

Cuando el niño empieza a caminar puede usar zapatos normales o andar descalzo.

Un tip para la férula

Para la férula pueden hacer protecciones de foam o de tela con esponja que cierren con velcro y las colocan en la barra que une los dos zapatos. Estas coberturas, a más de protegerlos a ustedes de los golpes de la barra y a los muebles y telas de daños, son un accesorio más que se puede combinar con la ropa de tu bebé.

¿Hasta qué edad se debe recomendar el uso nocturno de la bota?

Cada caso es diferente, sin embargo se ha visto que la posibilidad de una recidiva es del 60% si dejan de usarla a los 2 años de edad, de un 20% si la dejan a los 3 años de edad y de un 10% si la dejan a los 4 años.

¿Por cuánto tiempo tendrá que ser vigilado el niño por el especialista? 

Los niños deberán ser vigilados durante varios años, con cualquiera de los dos tratamientos (yesos o cirugía) para asegurarse que la deformidad no vuelva.

La recurrencia (el regreso) puede ser temprana, desde semanas o meses después de lograr la corrección, al año o dos después del tratamiento, o incluso presentarse tiempo después. Por eso los especialistas recomiendan que se vigile a la persona  hasta que cumpla los 18 años, que es cuando termina el crecimiento.

Una vez que el niño logra la bipedestación (inicio de la marcha), lo cual ocurre entre los 10 y los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento. Si el pie pisa con el borde externo o de puntas (el talón no toca el piso), esto significa una recidiva de la deformidad y se requiere de reiniciar el tratamiento.

Puede recomendarse una segunda serie de yesos durante aproximadamente 2 a 4 semanas, En algunos pocos casos (menos del 10% de los casos, si el manejo conservador se realiza en forma apropiada) se requiere de cirugía.

En cuanto a las cirugías extensas correctivas, estas aunque producen una corrección rápida de las deformidades, también conllevan una extensa cicatrización alrededor y dentro de la articulación, así como el riesgo de lesión directa al cartílago articular durante la cirugía. Estos factores llevan a dolor y limitación de la movilidad del pie y tobillo, lo cual se traduce en una limitación funcional severa del niño en la adolescencia tardía y en la edad adulta en un gran porcentaje de los pacientes.

Pronóstico

¿Puede dejar secuelas (lesiones permanentes)?

Si el tratamiento se aplica desde un principio por especialistas en estas lesiones, la mayoría de los niños con casos de pie equinovaro (incluso graves) puede utilizar zapatos normales al crecer, participar en actividades deportivas y llevar una vida plena y activa. Sin embargo, el pie y la pierna afectados no suelen llegar a desarrollarse igual que los sanos. Por lo general, la diferencia entre la longitud de las piernas es de 1 a 1.5 cms y el tamaño de los zapatos de uno y otro pie varía en media o una talla.

Si no se trata, un pie gravemente afectado permanece torcido y crece de esa manera.

Si el bebé tiene los dos pies afectados, los pies y piernas serán similares (pero no tendrán la fuerza y movilidad completamente normales), pero si tiene sólo deformidad en un pie, sí se percibirá una leve asimetría.

El tratamiento puede ser menos efectivo si el pie equinovaro está asociado con otros trastornos congénitos.

¿Cuál es el pronóstico  de los niños tratados de equinovaro, cuando son adultos?  

Deitz y  Cooper han publicado recientemente un estudio de seguimiento  durante 30 años a las personas tratadas con el método Ponseti

Estas personas, no reportaron dolor de pies. Ante esta evidencia  el método del Dr.Ponseti  que es una nueva corriente, adquiere  mayor aceptación en muchos hospitales de la unión americana, en la que se están desarrollando centros de especialización  para enseñar esta técnica.

De las personas que fueron monitoreadas (seguidas en la evolución de su tratamiento) que estaban con sobrepeso y aquellas que desarrollaban su trabajo estando de pie muchas horas, se encontró que sí estaban más predispuestas a padecer de dolores en los pies, al igual que otras personas en las mismas circunstancias.

Prevención

Si bien es posible prevenir en muchos casos las discapacidades resultantes del pie equino varo,  mediante un tratamiento temprano, aún no se cuenta con ningún método para prevenir este defecto. No obstante, se recomienda a las mujeres evitar fumar, ya que esto puede reducir el riesgo de tener un bebé afectado, especialmente si tienen antecedentes familiares. (Fumar también aumenta el riesgo de tener un bebé de bajo peso o prematuro y de sufrir otras complicaciones durante el embarazo).

Un consejero especializado en genética puede ayudar a los padres a determinar las probabilidades que existen en cada embarazo de tener un niño o niña con pie equino varo. Por lo general, si el único defecto que tiene el niño al nacer es pie equino varo, las probabilidades de que vuelva a ocurrir en otro embarazo son bajas (alrededor del 3 por ciento).

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional especializado en genética en tu área.

Asociaciones de apoyo e información:

  1. Departamento de Ortopedia del Hospital de Niños de Iowa.http://www.uihealthcare.com/depts/med/orthopaedicsurgery/index.html
  2. La primera página de pie equino varo hecha por una madre de 3 niños con este problema y una de las mayores difusoras del método de Ignacio Ponseti en el mundo. http://six-feet.com/index.html
  3. www.global-help.org
  4. www.posna.org
  5. http://www.pieequinovaro.com/
  6. http://cto-am.com/zambo.htm
  7. http://buscar.doctoralia.com.mx/pie-equino-varo
  8. http://www.ortopedia-infantil.com.mx/

 

Referencias