Año 2, No. 7 – Enero 2015

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Desarrollo

Los antecedentes de osteoporosis se establecen en la infancia y la adolescencia. La osteoporosis es una enfermedad en la que se observa un aumento de la fragilidad ósea. Considerada como una parte inevitable del envejecimiento, actualmente se piensa que la osteoporosis tiene sus raíces en la infancia, cuando se pueden iniciar esfuerzos de prevención preliminares.

De hecho, se considera que la masa ósea alcanzada en los primeros años de vida es el determinante modificable más importante de la salud esquelética a lo largo de la vida. La osteoporosis no se limita a los adultos; también puede ocurrir en niños y adolescentes.

Adquisición ósea durante la infancia y la adolescencia: 

El hueso es una estructura viva que comprende una matriz de colágeno y proteínas no colágenas. La matriz se mineraliza con depósitos de calcio y fosfato, que confieren resistencia a la estructura. El depósito mineral óseo comienza durante el embarazo y es mayor durante el tercer trimestre. El contenido mineral óseo (CMO) aumenta 40 veces desde el nacimiento hasta la edad adulta, y la masa ósea máxima se consigue hacia el final de la segunda década de la vida, aunque todavía puede haber algún depósito óseo neto en la tercera década.

Después de la infancia, las tasas máximas de  acumulación mineral ósea se producen, en promedio, a los 12,5 años para las niñas y a los 14 años para los varones. A los 18 años, se acumuló aproximadamente el 90% de la masa ósea máxima.

La niñez y la adolescencia, por lo tanto, son períodos críticospara la mineralización ósea. Una vez que se alcanza la masa ósea máxima, hay una disminución lenta pero progresiva de la masa ósea hasta alcanzar el umbral para una posible fractura. Por lo tanto, cualquier condición que interfiera con la máxima acumulación de masa ósea óptima puede aumentar el riesgo de fractura más tarde en la vida.

El esqueleto es un órgano activo y constantemente experimenta una remodelación, incluso después de que se completó el crecimiento lineal. Durante la remodelación, la formación de hueso y la resorción ósea, ocurren al mismo tiempo. En los niños pequeños, la tasa de remodelación ósea cortical es tan alta como del 50% anual. La masa ósea neta depende del equilibrio entre la resorción y la formación ósea. Si la formación excede a la resorción, tal como debe ocurrir durante la infancia y la adolescencia, aumenta la masa ósea neta. Si la resorción excede a la formación, se reduce la masa neta de hueso.

Prevención primaria: Optimización de la salud ósea en niños sanos

radiografias

Los factores genéticos representan aproximadamente el 70% de la varianza en la masa ósea, aunque no se identificaron genes responsables específicos. Los varones tienen una mayor masa ósea que las mujeres.

Los determinantes modificables de la masa ósea incluyen la ingesta nutricional de calcio, vitamina D, proteínas, sodio, y bebidas carbonatadas (por ejemplo, soda); el ejercicio y el estilo de vida; el mantenimiento de un peso corporal saludable; y el estado hormonal. Tanto la nutrición como la actividad física son necesarias y funcionan sinérgicamente para mejorar la adquisición y el mantenimiento del hueso.

1. Calcio:

El calcio es necesario para el crecimiento de la masa ósea, y la ingesta de calcio en la dieta durante la infancia, la niñez y la adolescencia afecta la adquisición de masa ósea. Aproximadamente el 99% del calcio corporal total se encuentra en el esqueleto, y es absorbido tanto por transporte pasivo como activo, este último mediado por la vitamina D. La ingesta de leche durante la infancia y la adolescencia se asocia con un CMO (contenido mineral óseo) superior y con un menor riesgo de fractura en la edad adulta.

La cantidad diaria recomendada (CDR) es la ingesta alimentaria que cumple los requisitos de casi toda (97,5%) la población. En los lactantes menores de 12 meses no se estableció la CDR.

Fuentes de calcio

Lactantes de término y niños:La principal fuente de nutrición para los lactantes de término sanos en el primer año de vida es la leche materna o, alternativamente, la fórmula infantil si no hay disponibilidad de leche humana. Después del primer año de vida, la fuente de calcio más importante en la dieta es la leche y otros productos lácteos, que en conjunto representan el 70% al 80% de la ingesta de calcio en la dieta.

Otras fuentes alimenticias de calcio incluyen verduras de hojas verdes, legumbres, nueces, y jugo de frutas y cereales fortificados con calcio para el desayuno.

Aunque los vegetales son una buena fuente de calcio, la cantidad de verduras requerida para satisfacer las necesidades diarias es sustancial, por lo que es difícil alcanzar las necesidades dietarias de calcio con verduras solamente.

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Preadolescentes y adolescentes: La CDR (cantidad diaria requerida) de calcio para los preadolescentes y adolescentes de 9 a 18 años es de 1300 mg/d. El consumo de leche de los adolescentes disminuyó al mismo tiempo en que aumentó el consumo de refrescos. Algunas adolescentes evitan los productos lácteos porque consideran que los mismos «engordan».

Tales mitos deben ser disipados. Por ejemplo, una porción de leche descremada de 240 ml no contiene grasa y tiene sólo aproximadamente 80 Kcal, casi el mismo contenido calórico que una manzana. En contraste, una lata de gaseosa contiene 140 Kcal. Además, la leche proporciona proteínas y una serie de importantes nutrientes distintos del calcio, incluyendo vitamina D, fósforo, y magnesio, que son importantes para la salud de los huesos.

Suplementación del calcio

Varios estudios han demostrado un efecto positivo de la suplementación del calcio sobre el CMO (contenido mineral óseo) en niños y adolescentes sanos. Sin embargo, en un reciente meta-análisis de estudios que examinaron la eficacia de los suplementos de calcio, los investigadores concluyeron que es poco probable que la suplementación con calcio en niños sanos de lugar a una reducción clínicamente significativa del riesgo de fractura.

Para la mayoría de los niños y adolescentes, el énfasis debe estar en el establecimiento de una dieta bien equilibrada que incluya una ingesta de calcio en o cerca de los niveles recomendados para la infancia y la adolescencia.

2. Vitamina D

La Vitamina D (calciferol) es una hormona liposoluble necesaria para la absorción y utilización del calcio. Sin la vitamina D, sólo el 10% a 15% del calcio de la dieta es absorbido.

La deficiencia de vitamina D resulta en raquitismo en niños pequeños (pico de incidencia: 3-18 meses de edad) y en aumento del riesgo de fractura en niños mayores, adolescentes y adultos. La deficiencia es particularmente común en las personas que viven en los climas del norte, en los que tienen piel oscura, y en aquellos con exposición inadecuada a la luz solar, pero la deficiencia también ocurre en climas soleados. Los niños y adolescentes obesos están en mayor riesgo, posiblemente por el secuestro de la vitamina D en la grasa corporal.

Ciertos medicamentos, tales como anticonvulsivantes, glucocorticoides, antifúngicos, y antirretrovirales, aumentan los requerimientos y predisponen a los sujetos a la deficiencia.

La deficiencia severa de vitamina D se asocia con una reducción de la masa ósea en adolescentes.

Fuentes de vitamina D

soleado

Luz solar: La exposición a la radiación UV B de la luz solar es la fuente más importante de vitamina D. La síntesis de vitamina D depende de la latitud, la pigmentación de la piel, el uso de protección solar, y el momento del día para la exposición.

La exposición de brazos y piernas a una dosis de luz solar mínima de 0,5 durante 5 a 15 minutos, 2 a 3 veces a la semana, produce aproximadamente 3000 UI de vitamina D.

Los sujetos con piel oscura requieren una exposición cutánea 3 a 5 veces mayor. El protector solar con un factor de protección de 8 o superior impide eficazmente la transmisión de la radiación UV B a través de la piel y bloquea la síntesis de vitamina D3.

La síntesis máxima se produce entre las 10:00 am y 3:00 pm en primavera, verano, y otoño. Los niños y adolescentes pasan más tiempo puertas adentro y, debido a las preocupaciones con respecto al cáncer de piel en el futuro, cuando salen a menudo utilizan protección solar, lo que limita la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D. Con la disminución de la síntesis de vitamina D a partir de la reducción de la exposición solar, las fuentes dietéticas de vitamina D llegan a ser más importantes.

Fuentes dietéticas: Las fuentes alimenticias naturales de vitamina D son limitadas, pero incluyen el aceite de hígado de bacalao, los pescados grasos (por ejemplo, el salmón, las sardinas, el atún), y los alimentos fortificados.

La leche materna no proporciona suficiente cantidad de vitamina D (aproximadamente 20 UI/l).

Ingesta diaria recomendada y suplementación de la vitamina D: La ingesta adecuada de vitamina D para los lactantes menores de 1 año es de 400 UI/d. La CDR es de 600 UI para niños de 1 año de edad y mayores. Dado que la leche materna contiene cantidades insuficientes de vitamina D (a menos que la madre lactante esté tomando suplementos de aproximadamente 6000 UI/d), los lactantes amamantados y parcialmente amamantados con leche materna deben ser suplementados con 400 UI de vitamina D por día a partir de los primeros días de vida. La suplementación debe continuar hasta que el lactante sea destetado y beba al menos 1 litro por día de fórmula infantil fortificada con vitamina D o leche de vaca.

Los niños obesos y los que reciben medicamentos anticonvulsivos, glucocorticoides, antifúngicos y antirretrovirales pueden requerir 2 a 4 veces la dosis recomendada de vitamina D;  sin embargo, no hay recomendaciones definitivas disponibles para estos niños.

Para aquellos que son incapaces de alcanzar cantidades adecuadas de vitamina D en su dieta o que tienen deficiencia de vitamina D, los suplementos de vitamina D están disponibles en 2 formas: la vitamina D2 (ergocalciferol), de origen vegetal, y la vitamina D3 (colecalciferol), sintetizada por mamíferos.

Detección de la deficiencia de vitamina D:La Sociedad de Endocrinología recomienda examinar a «los individuos en riesgo»; estos incluyen a los niños con obesidad, los niños negros e hispanos, los niños con síndromes de malabsorción, y los que reciben glucocorticoides, anticonvulsivos, antifúngicos, y antirretrovirales.

Tratamiento de la deficiencia de vitamina D:Los lactantes y niños pequeños con deficiencia de vitamina D pueden recibir vitamina D2 o de vitamina D3 por semana durante 6 semanas seguidas por una dosis de mantenimiento de 400 a 1000 UI/d.

Los niños y adolescentes pueden ser tratados con vitamina D2 o vitamina D3 (50000 UI, 1 comprimido semanal) por 6 a 8 semanas seguidas de una dosis de mantenimiento de 600 a 1000 UI/d. No es inusual que se requiera un segundo curso de tratamiento para lograr una concentración sérica adecuada.

Consumo de gaseosas, proteínas y otros minerales

 

vitaminas

 

En 2010, el 24,3% de los estudiantes secundarios estadounidenses bebió al menos 1 porción de gaseosa diaria. Un reciente meta-análisis de 88 estudios reportó que el consumo de gaseosas se asocia con un menor consumo de leche y calcio. La sustitución de la leche en la dieta por las gaseosas puede impedir que los adolescentes alcancen una adecuada ingesta de calcio y vitamina D, y dado que el consumo de refrescos no tiene ningún beneficio para la salud, debe ser evitado.

Las dietas bajas en proteínas o con alto contenido de sodio pueden predisponer a la reducción de la retención del calcio. Deben evitarse las dietas con alto contenido de sodio ya que promueven el aumento de la excreción urinaria de calcio.

Ejercicio y estilo de vida

Las fuerzas mecánicasaplicadas al esqueleto (carga mecánica) aumentan la formación de hueso y el ejercicio con carga de peso mejora la acumulación de mineral óseo en niños y adolescentes. En niños sanos, un programa que incorporó ejercicios de alto impacto y baja frecuencia, como saltar o brincar por 10 minutos 3 veces a la semana, aumentó la DMO del cuello femoral en el grupo de intervención en comparación con los sujetos control.

El mayor efecto en los niños se observó en la pubertad temprana. Un ensayo controlado prospectivo basado en la población de Suecia demostró que un programa escolar de ejercicios moderadamente activo de 4 años aumentó la masa ósea y el tamaño de los niños de 7 a 9 años sin aumentar el riesgo de fractura. Las mujeres atletas adolescentes tienen mayor DMO que las no atletas, siempre que menstrúen regularmente. Cuando las mujeres atletas presentan amenorrea, se pierde el efecto protector del ejercicio sobre la DMO. Los niños que están inmovilizados tienen una rápida disminución de la masa ósea.

Los aumentos en la DMO son específicos del sitio, dependiendo de los patrones de carga del deporte específico. Por ejemplo, la DMO es mayor en la cadera y la columna vertebral en los gimnastas, en el cuello femoral en los corredores, y en la columna lumbar en remeros; los jugadores de tenis tienen mayor DMO radial en el brazo dominante que en el brazo no dominante. Los deportes de alto impacto (por ejemplo, gimnasia, voleibol, karate) o de impacto dispar (por ejemplo, fútbol, baloncesto, deportes de raqueta) se asocian con una mayor DMO y una geometría ósea mejorada.

Para la mayoría de los niños y adolescentes, caminar, correr, saltar y bailar son mejores actividades para la salud ósea que la natación o andar en bicicleta. Sin embargo, el ejercicio de alto impacto excesivo puede aumentar el riesgo de fractura.

Los estilos de vida también pueden conferir un riesgo adicional de déficit de DMO. En los adultos, el tabaquismo, la cafeína y el consumo de alcohol se asocian con una reducción de la DMO, y estos comportamientos se deben evitar en niños y adolescentes.

Peso corporal 

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El peso y la composición corporal son determinantes importantes y modificables de la masa ósea. El aumento de la adiposidad puede estar asociado con el aumento del riesgo de fractura. Por lo tanto, se recomienda el mantenimiento de un peso corporal saludable durante la infancia y la adolescencia para optimizar la salud ósea.

Estado hormonal

Varias hormonas afectan la masa ósea. El estrógeno juega un papel importante en el mantenimiento de la DMO en las mujeres, y su deficiencia se asocia con un aumento de la resorción ósea y un mayor riesgo de fractura. La testosterona, la hormona de crecimiento, y el IGF-1 promueven la formación de hueso, mientras que el exceso de glucocorticoides aumenta la resorción ósea y perjudica la formación de hueso.

Condiciones asociadas con la reducción de la masa ósea en niños y adolescentes

Los trastornos alimentarios son frecuentes en los adolescentes. La anorexia nerviosa se asocia con reducción de la DMO y aumento del riesgo de fractura. El grado de reducción de la DMO está directamente relacionado con el grado de desnutrición, y en las niñas se relaciona con la duración de la amenorrea. También se observa reducción de la DMO en los niños con anorexia nerviosa, asociada a bajas concentraciones de testosterona. Los pacientes con trastornos alimenticios parciales o aquellos con bulimia nerviosa también pueden sufrir una reducción de la masa ósea, especialmente si tienen o han tenido bajo peso.

La «tríada de las mujeres atletas« se refiere a 3 condiciones interrelacionadas: baja disponibilidad de energía, disfunción menstrual, y reducción de la DMO. La baja disponibilidad de energía se refiere a una ingesta de energía inadecuada para el nivel de actividad física. Hay supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, lo que resulta en amenorrea, bajo nivel de estrógeno, masa ósea reducida, y aumento del riesgo de fractura.

Ciertos medicamentos, incluyendo anticonvulsivantes y agentes quimioterápicos, también pueden tener un efecto negativo sobre la masa ósea. El acetato de medroxiprogesterona es un muy eficaz anticonceptivo de acción prolongada que ha sido acreditado, en algún grado, para la reducción de las tasas de embarazo adolescente en los Estados Unidos durante la última década. Sin embargo, el uso prolongado del AMPD en mujeres adolescentes se asocia con supresión hipotalámica y reducción de la masa ósea.

La Sociedad para la Medicina y la Salud de los Adolescentes recomienda continuar prescribiendo AMPD a las adolescentes que necesitan anticoncepción, pero recomienda explicar los riesgos y beneficios.

A pesar de una posible reducción de la DMO en las usuarias de anticonceptivos orales, una reciente Revisión Cochrane de estudios observacionales no encontró ninguna asociación entre el uso de anticonceptivos orales y el aumento del riesgo de fractura.

Evaluación de la salud ósea

El riesgo de fractura depende no sólo de la fragilidad del esqueleto, sino también de la edad, el peso corporal, el antecedente de fracturas y la fuerza de una lesión.

La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica recomienda que el término «osteopenia» ya no se utilice en los informes de densitometría pediátricos y que el diagnóstico de osteoporosis no se haga únicamente sobre la base de los resultados de este estudio.

La tomografía computada cuantitativa mide la verdadera DMO volumétrica, pero la dosis de exposición a radiación es alta (30-7000 mSv). La ecografía cuantitativa es un método no invasivo de evaluación de la salud ósea mediante la medición de la velocidad de una onda de ultrasonido a medida que se propaga a lo largo de la superficie ósea. Sin embargo, este método es difícil de interpretar.

Prevención terciaria: Tratamientos específicos para aumentar la masa ósea en poblaciones con aumento del riesgo de fractura

En la mayoría de las enfermedades crónicas asociadas con baja DMO, el tratamiento de la condición subyacente ayuda a mejorar la masa ósea, y las intervenciones específicas dependerán de cuál es esa condición subyacente.

Suplementación con calcio: Dependiendo de la condición médica, para aquellos niños y adolescentes que no pueden consumir suficiente calcio de fuentes dietéticas, incluyendo alimentos enriquecidos, pueden prescribirse suplementos de calcio. Los suplementos de calcio están disponibles en forma líquida, comprimidos y preparaciones masticables.

Tratamiento de la deficiencia de vitamina D: Se recomienda la detección de la deficiencia de vitamina D mediante un análisis de sangre en pacientes con aumento del riesgo de fragilidad ósea y en aquellos con fracturas de bajo impacto recurrentes.

Bifosfonatos:Los bifosfonatos inhiben la resorción ósea y fueron utilizados para aumentar la DMO y reducir el riesgo de fractura en niños con osteogénesis imperfecta,  parálisis cerebral, y desórdenes del tejido conectivo y en niños tratados con corticosteroides. También se realizaron estudios piloto en adolescentes con anorexia nerviosa.

El uso de bifosfonatos en niños sigue siendo controvertido debido a los posibles efectos adversos de estos agentes y a sus largas vidas medias.

Anticonceptivos orales: En las adolescentes con anorexia nerviosa o en la triada de la mujer atleta con frecuencia se prescriben anticonceptivos orales para mejorar la masa ósea, incluso sin evidencia de eficacia. En niñas con anorexia nerviosa, los anticonceptivos orales inducirán una menstruación mensual, que puede ser interpretada incorrectamente como una indicación de la recuperación adecuada del peso.

El rol del pediatra

  1.  El pediatra te preguntará acerca de la ingesta de lácteos, si tomas suplementos de calcio y tu estilo de vida.

2. Fomentar el aumento de la ingesta de alimentos y bebidas ricas en calcio y vitamina D.

  1.  Fomentar las actividades con carga de peso. Caminar, saltar, brincar, correr, y bailar son actividades preferibles a la natación o el ciclismo para optimizar la salud ósea.
    4.
     No se recomienda la evaluación rutinaria de niños y adolescentes sanos para detectar deficiencia de vitamina D.
  2.  Considerar la realización de una densitometría ante condiciones médicas asociadas con la reducción de la masa ósea y el aumento de la fragilidad ósea y en niños y adolescentes con fracturas clínicamente significativas sostenidas después de un trauma mínimo.

6. En mujeres adolescentes, desalentar la preocupación por la delgadez extrema. Los atletas, los padres, y los entrenadores deben ser educados acerca de la tríada de la mujer atleta.

  1.  El uso de bifosfonatos en niños y adolescentes debe restringirse a la osteogénesis imperfecta y a condiciones asociadas con fracturas recurrentes, dolor severo o colapso vertebral.

Comentario: Actualmente se considera que la osteoporosis tiene su base en la infancia, cuando se pueden iniciar medidas de prevención adecuadas. Se considera que la masa ósea alcanzada en los primeros años de vida es el determinante modificable más importante de la salud esquelética a lo largo de la vida.

Referencias

Género: