Cardiopatías y embarazo, enfermedades del corazón y el embarazo

Última actualización 19 de marzo 2014

¿Qué son las cardiopatías o enfermedades del corazón?

Las cardiopatías son enfermedades del corazón que están presentes en más del 1% de las embarazadas. Con frecuencia son de origen inflamatorio (reumático) pero también pueden ser de causa congénita.

Es un problema para valorar desde dos perspectivas:

  • La primera es cómo afecta el embarazo a la cardiopatía ya que, teniendo en cuenta las importantes alteraciones en la circulación sanguínea y el esfuerzo del corazón durante el embarazo, se deduce el efecto negativo que puede ejercer,
  • Y la segunda, es cómo afecta la cardiopatía al embarazo (la propia insuficiencia cardiaca repercutirá sobre la vida y crecimiento del bebé).

Incidencia

La incidencia de cardiopatías en embarazadas se estima entre el 2 y el 4%.

¿Qué tan riesgosa es una cardiopatía en el embarazo para la madre y para su bebé?

La cardiopatía en el embarazo es un problema grave pues, aunque su incidencia oscila entre el 2 y el 4%, para muchos es la primera causa de mortalidad materna de causa no obstétrica.

Para valorar a una mujer embarazada y saber si padece alguna enfermedad cardiovascular, es indispensable tomar en cuenta ciertas consideraciones.

Existe una serie de signos y síntomas que son habituales en el embarazo y que NO son necesariamente un reflejo de un problema cardiaco, entre ellos se incluyen fatiga, disminución de la capacidad física durante el ejercicio, dificultad para respirar (disnea), desmayos (síncope), hinchazón de las piernas, ingurgitación o inflamación de la yugular (la vena que pasa por el cuello se nota), etc.

Algunos de estos, o todos, se pueden encontrar en embarazadas sanas y estables. De tal forma que, en un principio, el médico puede confundir el diagnóstico de alguna enfermedad cardiovascular si no conoce los antecedentes de la paciente.

Afortunadamente, en los países occidentales son pocas las mujeres que llegan a la edad fértil desconociendo que padecen una enfermedad cardiaca, pero existen todavía grupos de población en los que se puede descubrir una cardiopatía, incluso severa, por primera vez durante un embarazo.

¿Cuáles son los “cambios fisiológicos” que se dan en el sistema circulatorio durante el embarazo?

Durante el embarazo normal, la circulación sanguínea y el corazón de la embarazada presentan una serie de importantes ajustes fisiológicos que contribuyen a promover el desarrollo del feto y de la placenta a la vez que mantienen la correcta circulación sanguínea de la madre.

El volumen circulante aumenta un 50% en la trigésima semana, el gasto cardiaco comienza a elevarse desde la quinta semana hasta la 25ª  a 30ª  semana cuando es un 50% más elevado que antes del embarazo persistiendo así hasta el parto, la frecuencia cardiaca (número de latidos por minuto) se eleva durante todo el embarazo y la tensión  arterial tiende a disminuir en la primera parte del embarazo y vuelve  a sus valores previos a la gestación en las últimas semanas del embarazo. El incremento del volumen plasmático es mayor en los embarazos múltiples

Durante el trabajo de parto, la contracción uterina produce una inyección de 500 ml de sangre a la circulación lo que tiene como resultado un aumento del gasto del corazón por latido y, desde luego, un aumento del gasto mismo del corazón (gasto cardiaco).

Las mujeres sanas son capaces de satisfacer estas demandas sin problemas pero con todos estos cambios, las embarazadas con cardiopatías llegan a presentar signos y síntomas de descompensación en algún momento de su evolución y muchas veces desarrollan cuadros francos de insuficiencia cardiaca.

¿Cómo influye una cardiopatía en el embarazo?

Los embarazos en madres que tienen una cardiopatía se han asociado también a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18%, diez veces superior a la general. En las cardiopatías congénitas (CC) hay que valorar además, la asociación del riesgo hereditario.
La actitud del cardiólogo ante la mujer enferma del corazón que desea tener descendencia o que ya está embarazada debe ser la de considerar adecuadamente los riesgos para la madre y el feto durante el embarazo, parto y puerperio, junto con el pronóstico a mediano y largo plazo de la cardiopatía que podrían afectar al cuidado futuro de los hijos.
En general, la enfermedad cardiaca tiende a empeorar con el tiempo, por lo que las mujeres, con cualquier tipo de cardiopatía que deseen tener niños, deberían hacerlo lo antes posible.

Diagnóstico

Para hacer el diagnóstico el médico debe considerar los siguientes datos:

  • Si hay cambios en los ruidos normales del corazón: arritmias (cambios en el ritmo normal del latido del corazón) o soplos (ruido silbante, chirriante o áspero que se escucha durante el latido cardiaco, ocasionado por un flujo sanguíneo desigual a través de las válvulas cardíacas o cerca del corazón.
  • Si hay antecedentes de cardiopatía reumática,
  • Presión arterial elevada,
  • Si existe alguna cardiopatía congénita,
  • Si hay cambios en el pulso y si hay congestión del hígado.

El médico puede predecir que la embarazada tendrá problemas serios en el embarazo o parto cuando tiene estos factores de riesgo:

  1. Un evento cardiaco previo,
  2. Cianosis (color azulado de la piel) o un funcionamiento pobre del corazón,
  3. Obstrucción de la parte izquierda del corazón,
  4. Disfunción sistémica de los ventrículos (los ventrículos no se contraen bien).

Los síntomas pueden ser muy variados en función de la gravedad del problema: fatiga, dolor en el pecho, taquicardia (aumento del número de latidos del corazón), ingurgitación de las yugulares (congestión), color cianótico en los labios y uñas, arritmias (cambios en el ritmo del corazón), etc.

¿Cómo se miden los riesgos?

Para la valoración y tratamiento el médico debe tomar en cuenta la clasificación que ha hecho la Asociación de Cardiología de Nueva York basada en el aspecto funcional del corazón:

I. No hay síntomas y puede tener una actividad normal. La actividad física no causa fatiga, dificultad para respirar o dolor en la zona del corazón.
II. No hay síntomas en reposo, pero con el esfuerzo hay dificultad para respirar (disnea) que limita un poco la actividad. La actividad física habitual sí produce síntomas.
III. Marcada limitación de la actividad física. Alivio sólo en el reposo ya que actividades menores a las habituales, causan síntomas.
IV. Incapacidad para desarrollar actividad física incluyendo la habitual. Los síntomas se presentan incluso en el reposo. Ruidos cardiacos diferentes

Desde la alteración morfológica (cambios en la forma y estructura) del corazón se clasifican en:

a) Cardiopatías congénitas: Tetralogía de Fallot, Síndrome de Marfan,      Prolapso de válvula mitral, etc.
b) Cardiopatías adquiridas: Estenosis aórtica o mitral (estrechamiento de las válvulas), Miocarditis (inflamación del miocardio), Endocarditis (inflamación de la capa más interna del corazón), etc.
c) Cardiopatías operadas.

Signos y síntomas indicadores de una cardiopatía en la mujer embarazada.

Síntomas: disnea progresiva (dificultad para respirar); tos sanguinolenta (hemoptisis); síncope (desmayo) ante el esfuerzo, angina de pecho.
Signos: cianosis (coloración azulada de la piel), ingurgitación (congestión) de las yugulares persistente, crecimiento del corazón, soplo cardiaco, arritmia (cambios en el ritmo del latido cardiaco) sostenida.

¿Cuáles son los riesgos de la madre?

Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío al corazón que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las embarazadas cardiópatas de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia cardiaca congestiva (el corazón no puede latir adecuadamente y la sangre se congestiona), edema pulmonar agudo (el pulmón se llena de agua) y, eventualmente, la muerte.
Desde luego, todo esto depende principalmente del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan CF I ó II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 – 10%. A estas mujeres el médico seguramente les aconsejará que no se embaracen.

¿Qué momento del embarazo es el de mayor riesgo?

Durante el embarazo existen tres momentos de especial riesgo cuando la carga fisiológica para el corazón está en su máximo los cuales deben ser enfrentados con especial precaución:

  • el primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático;
  • el segundo es durante el trabajo de parto y en el parto mismo, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde el útero hacia el corazón, con el consiguiente aumento del gasto cardiaco. Por otra parte, el pujo materno en el período expulsivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica.
  • Finalmente, el tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porque después del parto se inician una serie de cambios inmediatos en la circulación, cambios todos que deberán ser manejados por el corazón.

¿Cuáles son los riesgos del bebé durante el embarazo?

El feto comparte el riesgo de la enfermedad cardiaca de la madre. Puede morir durante un episodio de falla del corazón o puede nacer prematuramente.
En este caso el problema está relacionado con la capacidad funcional del corazón de la madre en el momento del embarazo porque puede fallar en la circulación hacia la placenta y el útero con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al bebé.
El principal problema corresponde a los nacimientos antes de término y a la mortalidad causada por dicha prematurez.

Embarazo en mujeres con cardiopatías reumáticas

Las mujeres con insuficiencia leve de la válvula mitral o aórtica, generalmente toleran el embarazo sin problemas; a las que tienen síntomas más severos, se les aconseja que, antes de embarazarse, se les cambie la válvula.
El manejo médico durante el embarazo se basa en la terapia inmediata para tratar las infecciones y la anemia si se presenta, reposo relativo, evitar la fatiga y ansiedad.

Embarazo en mujeres con problemas en las válvulas del corazón

Estas alteraciones estructurales son las más frecuentes. Las complicaciones valvulares pueden ser congénitas o adquiridas, la mayoría son secundarias a fiebre reumática.

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La experiencia ha demostrado que hay varias patologías en las cuales los cambios fisiológicos del embarazo son poco tolerados:

 

1. Estenosis (estrechamiento) de la válvula Mitral: Esta sigue siendo la más frecuente en el medio de las mujeres en edad fértil. La complicación potencial que puede presentarse en el embarazo es la congestión pulmonar.

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En la actualidad, se puede hacer una cirugía percutánea con globo que evita la cirugía mayor y el riesgo y daño potencial tanto para la madre como para el bebé. La experiencia con esta técnica aún es reducida pero ha mostrado excelentes resultados sin efectos nocivos para el feto.

 

2. Insuficiencia Mitral: Es bien tolerada durante el embarazo y raramente desencadena insuficiencia cardiaca congestiva, sin embargo es frecuente observar el crecimiento de la aurícula izquierda. Este problema se detecta porque hay dolor en la zona del corazón (precordial) y arritmias. El manejo generalmente es médico.

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3. Estenosis aórtica: también ocurre junto con otros problemas de válvulas. Su origen generalmente es reumático.

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Las embarazadas con obstrucción leve y moderada y una función normal del ventrículo izquierdo, suelen tratarse en forma conservadora. Sin embargo, se requiere de hospitalización en aquellas con obstrucción severa.

 

4. Insuficiencia aórtica: La insuficiencia aórtica aislada se maneja médicamente pero el tratamiento depende de la clase funcional que presenta en ese momento la embarazada.

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5. Estenosis pulmonar: La estenosis de la válvula pulmonar puede existir en forma aislada pero frecuentemente acompaña a otras lesiones cardiacas congénitas.

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En el primer caso el embarazo suele llegar a término. Esta lesión también ha sido tratada con cirugía percutánea teniendo buena respuesta.

6. Enfermedad de la válvula tricúspide: puede ser de origen congénito o adquirido. Por lo general no se informan alteraciones durante el embarazo.

Prótesis valvulares y embarazo

Las lesiones valvulares deben tratarse con un procedimiento reconstructivo y no con un reemplazo de válvula, sobre todo en mujeres jóvenes que quieran quedar embarazadas en el futuro. Sin embargo, el reemplazo es a menudo necesario.

Embarazo en mujeres con otras cardiopatías

  1. Cardiopatías congénitas: La mayoría de las mujeres con cardiopatías congénitas pueden tener embarazos normales; las más frecuentes son Comunicación Interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV) y persistencia del conducto arterioso (PCA) las cuales suelen tener un curso estable durante el embarazo a menos que cursen con hipertensión arterial pulmonar, insuficiencia cardiaca o cianosis.
  2. Cardiopatías congénitas complejas. Los avances de la medicina han permitido que algunas pacientes con malformaciones complejas lleguen a la edad fértil y sus riesgos aumenten considerablemente durante el embarazo.
  3. Miocardiopatía periparto (enfermedad de la capa media del músculo cardiaco: miocardio) este problema se presenta en el último mes del embarazo o en los seis meses posteriores al parto en una mujer sin antecedentes de enfermedad cardiaca previa. El diagnóstico se hace después de haber excluido otras posibilidades.
    • Entre los factores de riesgo conocidos se incluye raza negra, edad materna avanzada, multiparidad, embarazo múltiple, hipertensión asociada o inducida por el embarazo, antecedentes de enfermedad viral, deficiencia de selenio y abuso de cocaína.
    • Su tratamiento es médico y tiene tendencia a recurrir en los partos subsiguientes. El pronóstico depende del tamaño del corazón.
  4. Infarto al miocardio: es poco frecuente en la embarazada, sin embargo cuando se presenta lleva un pronóstico grave y difícilmente llegan a las etapas finales del embarazo con una elevada incidencia de abortos espontáneos, muertes in útero o ambos.
  5. Síndrome de Marfan: Es poco frecuente en las embarazadas. Cuando se llega a presentar, las pacientes tienen complicaciones graves. El diagnóstico se hace por medio de un ultrasonido. El tratamiento es médico y el parto generalmente se resuelve por cesárea.

Cuidados preconcepcionales o de antes del embarazo

Las mujeres que padecen una enfermedad cardíaca y que desean un embarazo, deben hablar con su cardiólogo para discutir con él desde el anticonceptivo hasta la posibilidad de embarazarse.

De esta manera, si se planifica la posibilidad del embarazo adecuadamente, se puede estimar y minimizar el riesgo fetal, así como minimizar el riesgo materno.

El médico cardiólogo hará una cuidadosa evaluación inicial de la función del corazón de la mujer cardiópata que quiere embarazarse y hablará claramente acerca del riesgo que significa el embarazo tanto para ella como para el bebé. Trabajará en equipo con el obstetra y otros especialistas y, en caso necesario, hará los cambios necesarios en los medicamentos o en las dosis desde antes del embarazo.

Determinará si el embarazo es de bajo riesgo y no son necesarias medidas de atención especiales, o es de alto riesgo y es necesario que seas atendida en un centro especializado por un equipo médico que incluya a un cardiólogo, obstetra, anestesista y neonatólogo pediatra.

Sabiendo que algunas patologías son curables como la CIA (comunicación interauricular) y el ductus persistente, entre otras y en otros casos la enfermedad puede ser mejorada como en la patología mitral, la estenosis aórtica, la CIV (comunicación interventricular) y algunas malformaciones congénitas, el equipo médico aconsejará el tratamiento previo y esperar al menos un año antes de quedar embarazada.

Es importante tomar en cuenta que los bebés de madres con cardiopatía congénita tienen un mayor riesgo de malformaciones cardíacas y no cardíacas, abortos, RCIU (retraso en el crecimiento intrauterino) y mortinatos. El médico debe considerar también el riesgo al que se sometería el feto por los diferentes medicamentos que ingiere la madre para su padecimiento.

Es necesario que el cardiólogo y el ginecólogo colaboren estrechamente para llevar un control cercano de todo el embarazo así como de los medicamentos que deban suspenderse o continuarse durante el embarazo.

Tratamientos durante el embarazo 

Medicamentos: La mayoría de los fármacos del área cardiovascular cruzan la placenta y, por lo tanto, exponen al feto a sus efectos farmacológicos. Algunos fármacos llegan a la leche materna y pueden afectar al recién nacido. Además, durante el embarazo, las propiedades de cada medicamento se modifican y a menudo las dosis requieren ajuste. Por todo esto, se debe sopesar los beneficios y riesgos maternos y fetales de administrar un determinado fármaco durante el embarazo

Anticoagulantes: Las pacientes que tienen prótesis valvulares (se les reemplazó alguna de las válvulas del corazón por válvulas mecánicas o biológicas) deben ser anticoaguladas durante el embarazo para prevenir la formación de trombos o coágulos. Sin embargo, los médicos reconocen que hay problemas y riesgos imprevistos con el uso de los medicamentos anticoagulantes: cumarínicos (warfarina) y heparina.

Se sabe que los cumarínicos (warfarina) atraviesan la barrera placentaria, aumentan la frecuencia de abortos y son causa de malformaciones en el feto (síndrome warfarínico) causando alteraciones graves de la línea media: falta de desarrollo de la nariz, de los huesos de la línea media de la cara, alteraciones del sistema nervioso y acondroplasia.

Todo esto puede prevenirse si el medicamento se suspende desde antes de la sexta semana del embarazo y se continúa con heparina en las semanas 6 a 12, continuando con cumarínicos y terminando, dos semanas antes del parto, con heparina. La operación cesárea puede estar indicada para proteger al bebé contra el peligro de la hemorragia cerebral asociada al traumatismo del parto vaginal.

Las prótesis biológicas producen menos trombos que las mecánicas y puede ser que la embarazada no tenga necesidad de anticoagulantes durante el embarazo, pero desafortunadamente la corta duración de estas prótesis es una importante desventaja para las pacientes quienes deben someterse a reoperación en seis u ocho años.

Antibióticos: La Asociación Americana del Corazón, no recomienda la profilaxis rutinaria con antibióticos en las pacientes embarazadas cardiacas. Los antibióticos son opcionales para las personas consideradas de alto riesgo como las que tienen prótesis valvulares, antecedentes de endocarditis (infección de la capa interna del músculo cardiaco), cardiopatía congénita compleja y antecedentes de alguna cirugía previa del corazón.

Cirugía cardiaca durante el embarazo: Aunque la mortalidad materna es similar a la de fuera de la gestación, esta cirugía debería reservarse para las pacientes que no responden al tratamiento médico en las que el retraso del tratamiento quirúrgico podría comportar consecuencias graves.

La complejidad de la cirugía afecta directamente a la viabilidad del feto, por lo que, si la edad gestacional lo permite, debería practicarse cesárea. En caso de que la edad gestacional no permitiese la viabilidad extraútero, se debe monitorizar al feto y la actividad uterina durante la cirugía.

¿Qué puedo hacer yo para cuidarme durante el embarazo?

¡Felicidades! Yaestásembarazada. En este periodo es importante:

  • Que sigas una dieta que sea sana para tu corazón
  • Que te ejercites regularmente tal cual te lo haya recomendado el cardiólogo y el obstetra.
  • No fumes ni bebas.

Además de seguir perfectamente con las citas al obstetra durante TODO el embarazo, es importante que también prepares un calendario de visitas al cardiólogo para que pueda evaluarse la condición de tu corazón y, en caso de que surja algún síntoma o una posible complicación, pueda ser detectada y tratada con prontitud. Esto te ayudará a asegurar un resultado exitoso tanto para ti como para tu bebé. 

Cuidados prenatales

Para el momento del parto será necesario contar con un equipo médico de especialistas entre los que se cuentan el ginecólogo, el cardiólogo, anestesista y perinatólogo o pediatra.

El cardiólogo hará verificaciones periódicas de signos de descompensación cardiaca,  un ecocardiograma fetal entre las 20 y las 24 semanas y un ultrasonido para evaluar el crecimiento del bebé. A partir de las 30 semanas, es importante evaluar también el desarrollo y comportamiento fetal.

Parto

El parto debe planificarse cuidadosamente. El manejo durante el parto debería estar supervisado por un equipo con experiencia en gestantes con cardiopatía (obstetras, anestesistas y enfermeras) y un cardiólogo debería estar disponible para monitorizar cercanamente a la embarazada. El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrés derivado del parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.

En principio, no se debería inducir el parto si no es por razones obstétricas. El parto espontáneo generalmente es más rápido e implica una menor tasa de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, el obstetra hará una cesárea cuando este procedimiento sea mejor para la salud de la madre o del bebé.

Postparto

Las primeras 24 horas y hasta las dos primeras semanas después del parto, son cruciales para los reajustes del corazón. Las embarazadas pueden tener fallas cardiacas debido al importante cambio de los fluidos corporales  hacia los vasos sanguíneos o por otros factores de riesgo como un parto prolongado, aumento del sangrado y partos múltiples.

En medio de la alegría de la llegada del bebé, la madre estará cansada y con necesidad de recuperarse. Es importante que, con anticipación, planee tener ayuda en esta primera etapa.

Se aconseja amamantar al bebé siempre y cuando se haya hablado con el cardiólogo y con el pediatra para hacer una revisión de los medicamentos que sea necesario tomar. Si el bebé es prematuro, la mejor opción puede ser la alimentación con mamila.

Conclusión

Se debería ofrecer consejo preconcepciónal a todas las mujeres con cardiopatía con el objetivo de que no corran riesgos que pueden evitarse y de permitir que planee su futuro.

El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopatía durante el embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardiólogos, ginecólogos y anestesistas.

Cuando ocurre algún problema durante el embarazo, la mayoría de las embarazadas cardiópatas responde al tratamiento aunque algunos bebés tengan que nacer anticipadamente para asegurar tanto su salud como la de su madre.

Las embarazadas que necesitan anticoagulantes, las que desarrollan arritmias, tienen una lesión obstructiva del ventrículo izquierdo o una falla en el latido ventricular, tienen un mayor riesgo de complicaciones serias o de perder al bebé.

A pesar de ello, el embarazo a término es posible en gran parte de las mujeres con cardiopatía si su manejo es óptimo.

Referencias

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