SÍNDROME DE TURNER / MONOSOMÍA DEL X

¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE TURNER?

El síndrome de Turner es un trastorno cromosómico que afecta a las mujeres. Se caracteriza por la ausencia parcial o completa (monosomía) de un cromosoma X.

La mayoría de las mujeres tienen dos cromosomas X completos (los cromosomas sexuales de la mujer). El Síndrome de Turner es causado por la ausencia de un cromosoma X o de partes de él en todas o en algunas de las células de su organismo.

En el nivel básico, el material genético faltante impide que el cuerpo crezca y madure en forma natural.

Los síntomas y las características de cada niña afectada dependerán de cómo está conformado su material genético. Las características más consistentes del Síndrome de Turner son la baja estatura y la falta de desarrollo ovárico; sin embargo, hay otros síntomas y características que pueden aparecer en grados muy variables dependiendo de su propia genética.

El síndrome de Turner afecta a una de cada 2.000 a 2.500 niñas que nacen.

Recibe su nombre del Dr. Henry Turner, el primer médico en describir el conjunto de observaciones en 1938, pero no fue sino hasta 1959 que se pudo identificar la causa del síndrome (la presencia de un solo cromosoma X).

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL SÍNDROME DE TURNER?

Normalmente, durante la reproducción, el óvulo de la madre y el espermatozoide del padre tienen el número habitual de 46 cromosomas. Luego, se produce una división celular en la cual estos 46 cromosomas se dividen en dos partes iguales, y el óvulo y el espermatozoide poseen finalmente 23 cromosomas cada uno.

Cuando un espermatozoide con 23 cromosomas fertiliza un óvulo con 23 cromosomas, el bebé recibe un grupo completo de 46 cromosomas, una mitad obtenida del padre biológico y la otra mitad de la madre biológica. De estos pares de cromosomas, dos de ellos, se denominan sexuales: el X y el Y.

Las mujeres tienen dos cromosomas X (uno proviene del padre y el otro de la madre). Los hombres tienen un cromosoma X (el de la madre) y un cromosoma Y (el del padre).

A veces, se produce un error durante la formación del óvulo o del espermatozoide, y esto causa la ausencia de un cromosoma sexual. Cuando esta célula no puede otorgar el cromosoma sexual al embrión, y por lo tanto existe solo un cromosoma sexual X en el feto, el resultado es el síndrome de Turner.

El hecho de tener una sola copia de un cromosoma determinado, en lugar del par habitual, se denomina “monosomía”.El síndrome de Turner también se conoce como “monosomía X”.El error del cromosoma sexual faltante puede producirse tanto en el óvulo como en el espermatozoide; sin embargo, suele ocurrir en la formación de este último.

No existe nada conocido que el padre pueda o no haber hecho para provocar o prevenir la falta de un cromosoma sexual en la formación del espermatozoide. (Por lo tanto, las probabilidades de que se produzca el síndrome de Turner no se relacionan con la edad de la madre).

Las características de este síndrome se originan por la falta del gen SHOCK –el cual se encuentra en el cromosoma X – en cada una de las células del cuerpo.

Alrededor de la mitad de los casos de síndrome de Turner son el resultado de la monosomía X total.Otros tienen un “patrón de mosaico”(en algunos casos, se produce un error en la división celular durante las etapas iniciales del desarrollo fetal. Esto provoca que algunas células del cuerpo tengan dos copias completas del cromosoma X y otras células solo tienen una copia del cromosoma X).

Un porcentaje pequeño de los casos del síndrome de Turner son el resultado de una cantidad normal de cromosomas (46 en total), pero con la falta de una porcióndel cromosoma X.

Cuando solo falta una parte del cromosoma X (denominado deleción), las niñas con síndrome de Turner suelen presentar características menos pronunciadas del trastorno. Las características del síndrome de Turner presentes dependen de la parte faltante del cromosoma X.

La mayoría de estos casos (95%) son abortos que se producen en los primeros 3 meses de embarazo. Sólo un 2% de estas niñas nacen y algunas mueren durante la infancia.

Generalmente, el síndrome de Turner no se transmite de la madre a su hija. En la mayoría de los casos, las mujeres con síndrome de Turner son infértiles.

FACTORES DE RIESGO

La pérdida o la alteración del cromosoma X se producen al azar. Algunas veces se deben a un problema con el esperma o con el óvulo, y otras veces la pérdida o la alteración del cromosoma X se producen temprano en el desarrollo fetal.

Los antecedentes familiares no parecen ser un factor de riesgo, por lo que es poco probable que los padres de un hijo con síndrome de Turner tengan otro hijo con el trastorno.

¿QUÉ TIPO DE PROBLEMAS PRESENTAN LAS NIÑAS CON SÍNDROME DE TURNER?

Los síntomas del síndrome de Turner son muy variados de una persona a la otra y pueden ir desde muy leves a más graves. Muchas de las características de este desorden son inespecíficas y otras pueden desarrollarse lentamente con el tiempo y pueden ser muy sutiles. Es importante hacer notar que las mujeres afectadas pueden no tener todos los síntomas que mencionaremos ahora.

Destacan tres aspectos:

  1. Talla baja
  2. Infantilismo sexual
  3. Anomalías somáticas

Talla Baja

La característica más evidente del síndrome de Turner es la baja estatura.

Casi todas las mujeres con Síndrome de Turner presentan falla en el crecimiento y llegan a alcanzar -en la edad adulta- una talla que oscila entre 1.29 y 1.47 cm. Su forma de crecer presenta algunas particularidades:

  • Crecimiento intrauterino retrasado.
  • Crecimiento normal en los primeros años de vida.
  • Progresivo deterioro del crecimiento entre los 2 y los 11 años.
  • Crecimiento lento en la adolescencia sin estirón durante la pubertad.

Hay que tener en cuenta que algunos casos pueden presentar anormalidad esquelética sugestiva de displasia ósea (la displasia ósea fibrosa es una rara enfermedad benigna de los huesos en la cual el hueso normal es reemplazado por tejido de aspecto fibroso).

Infantilismo sexual.

Otra característica común es la falla de los ovarios para desarrollarse apropiadamente. La mayoría de las mujeres con síndrome de Turner nace con los ovarios poco desarrollados o sin ellos.

El bebé a las 14-16 semanas de la gestación presenta ovarios, trompas, el útero y la vagina de estructura normal pero en el último trimestre del embarazo y en los meses siguientes a la gestación se produce una pérdida rápida de la función ovárica. Normalmente, los ovarios producen, en la adolescencia, las hormonas sexuales femeninas: estrógenos y progesterona. Estas hormonas son necesarias para que se inicie la pubertad y el desarrollo de las características sexuales sexundarias y sin ellas, el desarrollo sexual es incompleto.

Los signos típicos de la pubertad —desarrollo de los senos, menstruación y crecimiento del vello púbico y axilar— no se producen a menos que se lleve a cabo un tratamiento hormonal.

Este proceso no es absoluto ni es en todas las bebés, y ello explica el que en un 5% de ellas puede haber un grado de función ovárica residual suficiente para iniciar el desarrollo de las mamas en la pubertad y algunas pueden tener una o más menstruaciones espontáneas.

Hasta hace poco la infertilidad era definitiva, pero gracias a las investigaciones en la donación de óvulos y su implantación en el útero de la receptora, actualmente la maternidad es posible.

Anomalías somáticas (del cuerpo)

Alrededor de la mitad de las niñas que padecen síndrome de Turner presentarán al nacer manos y pies hinchados (linfedema), además de un cuello ancho y alado.

Es posible que, al realizar una ecografía fetal de un embarazo, el médico detectará una estructura denominada “higroma quístico”. Los higromas quísticos son sacos llenos de líquido que se encuentran en la base del cuello y que suelen desaparecer antes del nacimiento; sin embargo, en algunos casos, permanecen durante el período neonatal.

Las niñas con síndrome de Turner suelen presentar una línea de nacimiento del cabello baja en la parte posterior del cuello.

Diferencias casi imperceptibles en la forma y posición de las orejas, un tórax ancho con pezones muy separados entre sí, una gran cantidad de pequeños lunares marrones (nevos) sobre la piel y uñas con un nacimiento profundo.

Los párpados están ligeramente oblicuos hacia afuera, la punta de la nariz es chata, boca con fisura labial horizontal y labios delgados. Cuando el bebé llora las múltiples arrugas que se le forman en la cara le confieren una impresión de vejez.

Otras características que se han observado en el síndrome de Turner incluyen problemas de alimentación durante la niñez, problemas óseos y “cúbito valgo”. El cúbito valgo es evidente cuando, al observar a una persona parada con sus brazos a los lados, se advierte que sus codos se encuentran levemente flexionados. Son incapaces de mantener los brazos perfectamente derechos a los lados.

La diabetes, la piel seca, una mandíbula pequeña y un paladar (la parte superior del interior de la boca) angosto y muy arqueado son otras de las particularidades médicas del síndrome de Turner.

COMPLICACIONES

El síndrome de Turner puede afectar el desarrollo adecuado de diversos sistemas del cuerpo, pero varía notablemente entre las personas que lo padecen. Las complicaciones que pueden producirse son:

  • Problemas de corazón.Muchos bebés con síndrome de Turner nacen con defectos cardíacos o incluso con ligeras anomalías en la estructura del corazón que aumentan el riesgo de tener complicaciones graves. Los defectos cardíacos suelen comprender problemas en la aorta, el vaso sanguíneo grande que se ramifica desde el corazón y que abastece al organismo de sangre rica en oxígeno.En el síndrome de Turner también son comunes los problemas cardíacos, renales y de tiroides, los cuales deben ser evaluados precozmente.
  • Presión arterial alta.Las mujeres que padecen síndrome de Turner tienen mayor riesgo de presentar presión arterial alta, trastorno que aumenta el riesgo de tener enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos.
  • Pérdida de la audición.La pérdida de la audición es frecuente en el síndrome de Turner. En algunos casos, se debe a la pérdida gradual de función nerviosa. Un mayor riesgo de presentar infecciones frecuentes en el oído medio también puede provocar pérdida de la audición.
  • Problemas de visión.Las niñas con síndrome de Turner corren más riesgo de tener un control muscular débil de los movimientos de los ojos (estrabismo), miopía y otros problemas de la visión.
  • Problemas Las niñas con síndrome de Turner pueden tener alguna malformación en los riñones. Aunque, por lo general, estas anomalías no causan problemas médicos, pueden aumentar el riesgo de presión arterial alta e infecciones de las vías urinarias.
  • Trastornos autoinmunitarios.Las niñas y mujeres con síndrome de Turner tienen más riesgo de tener baja actividad de la glándula tiroides (hipotiroidismo) debido al trastorno autoinmunitario llamado «tiroiditis de Hashimoto». También tienen un mayor riesgo de padecer diabetes. Algunas mujeres con síndrome de Turner tienen intolerancia al gluten (celiaquía) o la enfermedad intestinal inflamatoria.
  • Problemas del esqueleto.Los problemas de crecimiento y desarrollo de los huesos aumentan el riesgo de una curvatura anormal de la columna vertebral (escoliosis) y una curvatura hacia adelante de la parte superior de la espalda (cifosis). Además, las mujeres con síndrome de Turner corren más riesgo de que los huesos se vuelvan débiles y frágiles (osteoporosis).
  • Dificultad de aprendizaje.En general, las niñas y mujeres con síndrome de Turner tienen una inteligencia normal. Sin embargo, tienen un riesgo mayor de presentar dificultad de aprendizaje, especialmente aquel que involucra conceptos espaciales, matemáticas, memoria o atención.
  • Problemas de salud mental.Las niñas y mujeres con síndrome de Turner pueden tener dificultades para desempeñarse en situaciones sociales y mayor riesgo de padecer el trastorno de déficit de atención con hiperactividad.
  • La mayoría de las mujeres con síndrome de Turner son infértiles. Sin embargo, una cantidad muy pequeña de estas mujeres pueden quedar embarazadas espontáneamente o con un tratamiento de fecundidad.
  • Complicaciones en el embarazo.Como las mujeres con síndrome de Turner tienen más riesgo de presentar complicaciones durante el embarazo, como presión arterial alta y disección aórtica, un cardiólogo debe evaluarlas antes del embarazo.

DIAGNÓSTICO

El estudio del Tamiz Neonatal que se hace de rutina a los bebés recién nacidos, no cubre la búsqueda del Síndrome de Turner y muchas de las niñas afectadas no nacen con ninguna característica obvia por lo que pueden seguir sin diagnosticarse hasta más adelante en su vida. La niña afectada puede ser diagnosticada con Síndrome de Turner a cualquier edad.

De hecho, hay algunas mujeres que experimentan una pubertad normal y se les diagnostica la afección posteriormente como adultas.

Cuando los signos del síndrome de Turner son obvios, a la mayoría de las niñas con la afección se les diagnostica poco después del nacimiento o en la primera infancia.

Cualquiera que sea la edad,el examen utilizado para confirmar el diagnóstico del síndrome de Turner es el mismo, y se conoce como cariotipo.

Un cariotipo es un examen de sangre (prácticamente de cualquier tejido) que produce una imagen de los cromosomas y evalúa el número y la estructura. De esta manera, tu médico puede identificar si uno de sus cromosomas sexuales está ausente o parcialmente ausente.

Diagnóstico prenatal

A veces se realiza un diagnóstico prenatal durante el desarrollo fetal. Ciertas características en una imagen ecográfica pueden suscitar la sospecha de que tu bebé tiene síndrome de Turner u otro trastorno genético que afecta su gestación en el útero.

Los análisis para detección prenatales que evalúan el ADN del bebé en la sangre de la madre (análisis para la detección de ADN fetal libre o análisis para detección prenatal no invasivo) también pueden indicar un riesgo elevado de padecer síndrome de Turner. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico, se recomienda realizar un cariotipo durante el embarazo o después del parto.

El especialista en embarazo y en parto (obstetra) puede preguntarte si estás interesada en realizarte otras pruebas para establecer un diagnóstico antes del nacimiento de tu bebé. Para detectar el síndrome de Turner antes del parto, puedes realizarte uno de los dos procedimientos que se detallan a continuación:

  • Análisis de vellosidades coriónicas.Este procedimiento implica la obtención de una pequeña muestra de tejido de la placenta en desarrollo. La placenta tiene el mismo material genético que el bebé. Se pueden enviar células de las vellosidades coriónicas al laboratorio para estudiar los cromosomas.
  • En esta prueba, se extrae una muestra de líquido amniótico del útero. El bebé elimina células en el líquido amniótico. Se puede enviar líquido al laboratorio de genética para estudiar los cromosomas del bebé en estas células.

Analiza los beneficios y los riesgos de los análisis prenatales con el médico.

La ecografía fetaldurante la gestación también puede proporcionar información sobre la presencia del síndrome de Turner, pero no tiene una precisión del 100%, y muchos bebés que padecen el síndrome presentan en la ecografía el mismo aspecto que un bebé sin el síndrome de Turner.

De todas formas y aún en manos expertas, hay algunos casos (especialmente de mosaicos) con muy escasos o ningún signo clínico, en los que el diagnóstico es muy difícil y no es raro que se pueda retrasar más de lo que hemos dicho.

Una de las razones por las que es necesario hacer un diagnóstico temprano es que la familia, especialmente los padres, sean bien informados y acepten el problema con mayor facilidad. Al ser frecuente que las niñas tengan muchos problemas durante el primer año, el diagnóstico produce, una vez que se informa con claridad, mayor tranquilidad, ya que aclara y centra en un sólo problema todos aquellos síntomas que la niña venía arrastrando y también posibilita que se pongan en marcha las soluciones en el plazo más breve posible.

Estudios de laboratorio y de imagen

Aunque los signos físicos de los que hemos hablado sean muy claros y numerosos, es absolutamente necesario realizar un análisis genético (cariotipo) para hacer el diagnóstico de Turner, ya que existen otros síndromes (como el Noonan) con unos signos muy parecidos, pero con un cariotipo normal de 30 células.

El cariotipo es un análisis absolutamente indispensable para confirmar el diagnóstico y el tipo de Síndrome de Turner que tiene la persona afectada.

En principio, o se tiene Turner o no se tiene, eso tiene que quedar claro. Pero hay una gran variedad de cariotipos en las mujeres con Turner.

Además del cariotipo, hay otros estudios de imagen que pueden completar el diagnóstico. Entre ellos, el más común, es la radiografía de la muñeca y mano, que es la llamada edad ósea. Además de la edad ósea, la radiografía sirve para observar si hay un acortamiento del cuarto metacarpiano (hueso que está debajo del dedo) y también si hay una especial trama en los huesos de la muñeca (por falta de calcio, osteoporosis).

Es igualmente importante realizar una ecocardiografía o una resonancia magnética del corazón (o ambos) para detectar posibles anormalidades en el corazón.

Otros análisis son los hormonales. En general se suele valorar la función tiroidea (debido a la alta frecuencia de hipotiroidismo en el Síndrome de Turner) y la gonadal (para ver si hay fallo ovárico, especialmente a partir de los 9 años).

TRATAMIENTO

Aunque no hay cura para el síndrome de Turner, el tratamiento se dirigirá aminimizar los diferentes síntomas que presenta la persona afectada y puede ser necesario el esfuerzo coordinado de varios especialistas médicos: pediatra, cirujano pediatra, terapistas del lenguaje, otorrinolaringólogo, oftalmólogo, psicólogo y otros. El consejo genético puede ser benéfico tanto para el individuo como para sus familias.

Evitar la aparición de tumores gonadales(en los ovarios) malignos: La extirpación profiláctica de las gónadas para evitar el posible desarrollo de un tumor maligno, no es obligatorio en todos los casos. Debe hacerse siempre que exista un cromosoma Y en el cariotipo que pueda mantener algún resto de tejido testicular con gonadoblastos que puedan degenerar.

Hormona del crecimiento humana.  Puede ayudar a mejorar el crecimiento de la persona afectada. La mejor edad para iniciar y la óptima duración del tratamiento es variable, pero, por lo general, mientras más temprano se inicie, será mejor para la mujer afectada. Cuando el endocrinólogo pediatra lo considere conveniente, esta hormona puede ser administrada en conjunto con oxandrolone.

El tratamiento consiste en la administración diaria, por vía subcutánea de dosis elevadas de esta hormona y continua hasta el cierre de las espífisis de los huesos, momento en el que termina el crecimiento.

Si se administra en la infancia temprana, las inyecciones de hormonas con frecuencia pueden aumentar la altura adulta por algunas pulgadas.

La administración continuada de esta hormona no suele tener síntomas secundarios reales en las pacientes.

Terapia de reemplazo estrogénico (ERT por sus siglas en inglés). La insuficiencia ovárica temprana es común en personas con síndrome de Turner. Si los ovarios son incapaces de producir hormonas sexuales, como el estrógeno, entonces no ocurrirá un desarrollo sexual saludable. Afortunadamente, la terapia de reemplazo de estrógeno reemplaza efectivamente estas hormonas si el cuerpo no puede producirlas por sí mismo.

La ERT puede ayudar a iniciar el desarrollo sexual secundario que normalmente comienza en la pubertad (alrededor de los 12 años). Esto incluye el desarrollo de las mamas y de caderas más anchas. El médico puede recetar una combinación de estrógeno y progesterona a las niñas que no han comenzado a menstruar a los 15 años.

  • La ERT también brinda protección contra la pérdida de masa ósea.
  • Cuando se usa con la hormona del crecimiento, también puede ayudar a la estatura.
  • La terapia de reemplazo con estrógenos, por lo general, continúa durante toda la vida, hasta que se alcanza la edad promedio de la menopausia.

Salud social y emocional.Los resultados de investigaciones recientes de la adaptación social y emocional de las niñas jóvenes con Síndrome de Turner, indican que, comparadas con otras niñas, ellas tienden a tener un comportamiento mucho más inmaduro, dificultad en concentrarse y problemas con superactividad, todo lo cual  puede afectar sus relaciones con otros niños.

Las adolescentes están predispuestas a inmadurez, ansiedad, depresión y abandono social. Debido a estos riesgos, es importante animar y apoyar a estas niñas para establecer amistades saludables con otros niños de la misma edad y para participar en actividades sociales apropiadas para su edad.

El apoyo de una sexualidad saludable adecuada a su edad (en el contexto de valores personales de la familia) es importante para crear una buena base que le permita salir con amigos y tener relaciones sexuales incluyendo matrimonio. Fomentar independencia a través de la niñez ayudará a crear más elecciones para las niñas con Síndrome de Turner y mejorará la calidad de su vida adulta.

Dieta.Los requerimientos alimenticios son semejantes a los de otros niños o adultos siempre con una menor cantidad de calorias pero asegurando una dosis diaria de calcio y vitamina D (cuando menos 400UI).

Es importante evitar la obesidad ya que incrementa el riesgo de hipertensión y resistencia a la insulina.

Otros tratamientos.Tu médico te ayudará a diseñar también otros tratamientos a la medida para abordar, según sea necesario, los problemas de salud particulares de tu hija.

Los controles médicos frecuentes mostraron mejoras importantes en la salud y la calidad de vida tanto de niñas como de mujeres con síndrome de Turner.

EMBARAZO Y TRATAMIENTO DE FECUNDIDAD

Solo un porcentaje muy reducido de las mujeres que padecen síndrome de Turner pueden quedar embarazadas sin un tratamiento para la fecundidad. Aquellas que pueden quedar embarazadas tienen probabilidades de que les fallen los ovarios y, por lo tanto, de quedar estériles a una edad temprana durante la adultez. Por lo tanto, es importante que hables acerca de tus objetivos de reproducción con el médico.

Algunas mujeres que padecen el síndrome de Turner pueden quedar embarazadas con la donación de un óvulo o de un embrión. Esto requiere una terapia hormonal especialmente diseñada para preparar el útero para el embarazo. Un endocrinólogo reproductivo puede analizar las opciones y ayudar a evaluar las posibilidades de éxito.

En la mayoría de los casos, las mujeres con síndrome de Turner tienen embarazos de riesgo relativamente alto. Es importante analizar esos riesgos antes del embarazo con un obstetra especializado en embarazos de alto riesgo (un especialista en medicina maternofetal que se centra en los embarazos de alto riesgo) o con un endocrinólogo de la reproducción.

PRONÓSTICO

En general se considera un buen pronóstico. Si no se presentan defectos cardíacos severos al momento del nacimiento, las mujeres llegan a la edad adulta con una inteligencia normal.

Aún con el tratamiento de la Hormona del Crecimiento, la estatura alcanzada es menor que el promedio.

La expectativa de vida es ligeramente más corta que el promedio, pero puede mejorarse con una buena atención médica a las complicaciones asociadas.

PREGUNTAS FRECUENTES

A mi hija le diagnosticaron Síndrome de Turner, ¿tendrá problemas en la escuela?

Algunas niñas con síndrome de Turner tienen dificultad con la aritmética, la memoria visual y las habilidades visuales-espaciales (como determinar la posición relativa de los objetos en el espacio). También podrían tener cierta dificultad para comprender la comunicación no verbal (lenguaje corporal y expresiones faciales) y para interactuar con sus pares.

¿Podrá tener una vida sexual normal como adulta?

Las mujeres con síndrome de Turner pueden tener una vida sexual normal.

El síndrome de Turner, ¿se considera una discapacidad?

El síndrome de Turner no se considera una discapacidad, aunque puede causar ciertas dificultades para el aprendizaje, entre ellas problemas para aprender matemáticas y problemas de memoria. La mayoría de las niñas y mujeres con síndrome de Turner lleva una vida normal, saludable y productiva si tienen la atención médica adecuada.

ORGANIZACIONES DE APOYO

Los grupos de apoyo y las organizaciones de ayuda pueden ser de utilidad para conectarse con otros pacientes y familias, y pueden proporcionar servicios valiosos. Visita el sitio en la red del grupo que te interese o ponte en contacto con ellos para conocer los servicios que ofrecen. Recuerda que la inclusión en esta lista no representa un aval de INFOGEN.

Sitios o Redes Sociales en la Internet

REFERENCIAS

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